COMUNE DI PONTASSIEVE
(Città Metropolitana di Firenze)

MODULO PER LA DOMANDA DI AGEVOLAZIONI TARIFFARIE A CARATTERE SOCIALE 
DEL SERVIZIO IDRICO PER L'ANNO 2017
	
	DA PRESENTARSI  IMPROROGABILMENTE ENTRO IL  31/08/2017

Prot. n. ____________

Al Comune di Pontassieve
                                                        	                                                 All’Ufficio Relazioni con il Pubblico

                                                               

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ………………………….……...………………………….……..……………..
 
nato/a il……………………………. a ………………………………….…………………………………………….. 
 
Prov………… Stato ……………….………..……….…………..   residente a _____________________________

in Via/Piazza……………………………………………………………………..…………n……….. …Cap. ______

telefono……………………cellulare ……….…………… e-mail…………………………………………………….

	Codice fiscale																
	
Utilizzare una singola casella per ciascuna lettera o cifra

	PRESA VISIONE DEL BANDO CHIEDE

di accedere, per l'anno 2017, all'agevolazione tariffaria del servizio idrico relativamente alla fornitura di acqua potabile erogata all'abitazione in cui risiede unitamente al proprio nucleo familiare.

A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e con piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 76 del Decreto citato e del fatto che le dichiarazioni false comportano la revoca del beneficio ottenuto sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000 

DICHIARA
- di  essere titolare di  : (barrare la voce che interessa)
 FORNITURA DOMESTICA INDIVIDUALE INTESTATA A __________________________________________    CON  IL SEGUENTE   INDIRIZZO DI FORNITURA __________________________________________________
FORNITURA TIPO CONDOMINIALE INTESTATA A ___________________________________________ _____ CON IL SEGUENTE   INDIRIZZO DI FORNITURA ____________________________________________________ 
            CODICE UTENTE di PUBLICACQUA  (rilevabile dalla fattura) ___________________________________

DICHIARA 	ALTRESÌ
 - di essere residente nel Comune di Pontassieve.
- di avere sottoscritto in data ______________ la Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) per l’attestazione dell’Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) prot. n. __________________________________________ , oppure di essere in possesso di una Attestazione ISEE  prot. n. ___________________________________________, in corso di validità, del nucleo familiare da cui risulta:

(barrare la casella che interessa)

                 un ISEE non superiore ad € 13.700,00

un ISEE non superiore ad € 16.000,00 in presenza di una delle seguenti condizioni                              (barrare la casella che interessa):
                           nucleo familiare numeroso composto da almeno 5 persone

                           nucleo familiare composto esclusivamente da ultrasessantacinquenni;

nucleo familiare in presenza di persone con attestazione di handicap o con invalidità uguale o     superiore al 67%.
                    
un ISEE pari a 0  per cui  completa e sottoscrive l’ autocertificazione circa la fonte di sostentamento da                                           parte del medesimo soggetto interessato o di chi presta l'aiuto economico : (	vedi All.1)

A tal fine,  
	
ALLEGA  la seguente documentazione obbligatoria :

- Copia documento di identità in corso di validità;
- Copia del permesso CE per soggiornanti di lungo periodo (ex carta di soggiorno) o permesso di soggiorno,  in           
     corso di validità, per i cittadini di uno stato non  aderente all'Unione Europea;
- Copia dell'ultima fattura dell'utenza idrica domestica per l' anno 2016; 
- Copia dell'ultima ricevuta di pagamento dell'utenza idrica domestica per l'anno 2016;
- Autocertificazione circa la fonte di sostentamento da  parte del medesimo soggetto interessato o di chi presta l'aiuto economico (solo in caso di ISEE pari a 0) (All. 1);
- Dichiarazione dell'Amministratore del condominio o analoga figura con allegato documento valido di identità attestante  la spesa sostenuta per l'anno 2016 ( solo in caso di utenze condominiali) (vedi All. 2);
- Copia del certificato della ASL attestante le condizioni di invalidità o Attestazione di handicap (solo in caso di presenza nel nucleo familiare di persone con attestazione di handicap o con invalidità uguale o superiore al 67%);

Il richiedente, con la firma della presente domanda,  attesta di essere a conoscenza che  possono essere eseguiti controlli al fine di accertare la veridicità delle informazioni fornite.  In caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atto o uso di atti falsi il soggetto incorre nelle sanzioni penali previste dall’art. 71 del D.P.R. 445/2000; inoltre l’Amministrazione Comunale provvederà alla revoca del beneficio eventualmente concesso sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000.

	INDIRIZZO A CUI  FAR PERVENIRE EVENTUALI COMUNICAZIONI SOLO SE DIVERSO DA QUELLO GIA' INDICATO:
	 
	Nome……………………………………….…………Cognome…………….……………………………….
	Via………………………………………………n°……...Cap……..……Città………………….………….
	prov……………….telefono…………………..…………….. cellulare…………………………………………
	e mail …………………………………………………………                               

DICHIARO altresì di aver ricevuto l’informativa relativa alla raccolta dei dati personali ai sensi del D.Lgs.vo 196/03.

IL DICHIARANTE ………………………………………….

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

In relazione alla presente domanda, io dipendente addetto alla ricezione, attesto che:
Il dichiarante identificato tramite ___________________________ ha sottoscritto in mia presenza;
Il dichiarante ha trasmesso per posta/terza persona la domanda, allegando copia non autenticata del proprio documento di identità.

Data, …………………………..
	FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO ALLA RICEZIONE

____________________________________________________

.

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La domanda potrà essere spedita anche a mezzo posta con raccomandata a/r, tramite posta elettronica o tramite posta elettronica certificata (pec) o presentata a mezzo di persona diversa dal richiedente il contributo;  in tutti questi casi è obbligatorio allegare fotocopia non autenticata del documento di identità in corso di validità. In caso di trasmissione tramite pec la domanda dovrà essere firmata tramite firma digitale e spedita al seguente indirizzo: comune.pontassieve@postacert.toscana.it

All. 1)

COMUNE DI PONTASSIEVE
(Città Metropolitana di Firenze)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

DA UTILIZZARSI SOLO PER I SOGGETTI CHE DICHIARANO ISEE pari a  “0” 

Il/la sottoscritto/a _________________________________________ nato/a a _____________________ 

il _________________ residente in Pontassieve, Via ______________________________ 

 n. __________  tel. ______________________C.F. _________________________________________

DICHIARA
(ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 DPR 445/00)

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE IN CASO DI DICHIARAZIONI MENDACI, FALSITA’ IN ATTO O USO DI ATTI FALSI, OLTRE ALLE SANZIONI PENALI PREVISTE DALL’ART. 76 DPR 445/00 E SUCCESSIVE MODIFICHE, L’AMMINISTRAZIONE COMUNALE PROVVEDERA’ ALLA REVOCA DEI BENEFICI EVENTUALMENTE CONCESSI, SULLA BASE DELLA PRESENTE DICHIARAZIONE, COME PREVISTO DALL’ART. 75 DPR 445/00.

Pontassieve lì ________________                                 IL DICHIARANTE

                                                                                                       _________________________

RISERVATO ALL’UFFICIO

La suddetta dichiarazione è contestuale all’istanza Prot. N. __________ del __________________

                                                                                                                    L’INCARICATO

                                                                                                    _______________________________
_________, lì ___________________                               (Firma, timbro personale, timbro dell’Ufficio)

La suddetta dichiarazione è stata inoltrata a mezzo ___________________________________, allegando copia fotostatica del documento di identità.

All.2) 

Da compilare solo per le Utenze condominiali

Dichiarazione rilasciata dall’Amministratore di condominio o analoga figura

In relazione all’istanza presentata da ________________________________________________________________________

il/la sottoscritto/a _________________________________________________________ tel. ___________________________

Codice Fiscale  __/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/                                                                     

nella sua qualità di ________________________________________________________________________

Visto l’oggetto della presente dichiarazione, consapevole delle sanzioni penali di al D.P.R. 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od di utilizzo di atti falsi,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, che il/la sopra citato/a utente ha sostenuto spese per il consumo idrico anno 2016 per una quota parte che ammonta a €. ___________.

Allega copia di un documento valido di identità del dichiarante

Pontassieve, il _______________

							(Firma per esteso del dichiarante con TIMBRO)

__________________________________________

Ai  sensi del D.Lgs. n. 196/2003 “codice in  materia dei dati personali” , si informa che i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all’istruttoria della pratica con strumenti informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza.

INFORMAZIONI RELATIVE ALLA RACCOLTA DEI DATI PERSONALI (D.Lgs.vo 196/03)

FINALITA’ DELLA RACCOLTA: Si informano gli utenti che la raccolta dei dati personali persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge o di regolamento.

MODALITA’ E LOGICA DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati avviene tramite l’inserimento in banche dati automatizzate e l’aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni raccolte in tal modo possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente.

OBBLIGO DI COMUNICAZIONE: la comunicazione dei dati è necessaria al fine dello svolgimento del procedimento amministrativo.

COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE: la comunicazione è il dare conoscenza dei dati personali a soggetti determinati diversi dall’interessato. I dati personali possono essere comunicati ad enti pubblici sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l’esercizio di attività istituzionali. La comunicazione di dati personali a privati può avvenire solo se prevista da norme di legge o di regolamento per l’esercizio del diritto di accesso. 

TITOLARE DEI DATI: titolare dei dati è l’Amministrazione Comunale di Pontassieve con sede in Pontassieve via Tanzini, 30.
Il responsabile del procedimento è individuato nella persona del Dr. Leonardo Lombardi Responsabile dell’Ufficio di Staff  Sociale Integrato e Tutela della Salute.

DIRITTI DELL’INTERESSATO: l’interessato ha il diritto di conoscere, cancellare, rettificare, integrare, opporsi al trattamento dei dati personali, nonché di esercitare gli altri diritti riconosciuti dalla normativa vigente.