ALLEGATO A

ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA E DICHIARAZIONE UNICA
IN ORDINE AI REQUISITI GENERALI E SPECIALI

Al Comune di Pontassieve
Area Governo del Territorio
Servizio Progettazione e DL
Via Tanzini, 30
50065 – Pontassieve, Firenze

OGGETTO: 	Indagine di mercato per l'affidamento di servizi tecnici di verifica sismica su alcuni edifici di proprietà comunale.
MANIFESTAZIONE DI INTERESSE

Il sottoscritto (cognome e nome) _____________________________________________________________

nato a ___________________________________ (___) il _______________________________________

(indicare la cittadinanza) ___________________________________________________________________

a) se società:

in qualità di _____________________________________________________________________________

della società ____________________________________________________________________________

con sede legale in (località – provincia - c.a.p. – indirizzo ) _______________________________________

_______________________________________________________________________________________

con sede operativa (se diversa da quella legale) in (località – provincia - c.a.p. – indirizzo ) _____________

_______________________________________________________________________________________

con codice fiscale/partita IVA __________________________ telefono _____________________________

fax _______________ email ___________________________ PEC ________________________________

b) se libero professionista:

con recapito professionale in_______________________________________________________________
ordine professionale di appartenenza _________________________________________________________

numero di iscrizione ___________________________ anno di iscrizione ____________________________

con codice fiscale/partita IVA __________________________ telefono _____________________________

fax _______________ email ___________________________ PEC ________________________________

iscritto alla Cassa di previdenza_______________________Matricola/Codice n.______________________
CHIEDE

di essere inserito nell'elenco di operatori economici per l'affidamento delle prestazioni professionali indicate nell'avviso pubblico con il quale è stata attivata la presente procedura come:
(barrare la casella di interesse)

□	singolo/società singola;
con recapito professionale in__________________________________________________________
Tel______________________________________________________________________________
Telefax_____________________ e-mail ________________________________________________ 
PEC_____________________________________________________________________________
(in stampatello)

ovvero

□	capogruppo di un raggruppamento o di un consorzio costituito da:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

ovvero

□	mandante di un raggruppamento o di un consorzio costituito da:

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

A tal fine, ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del D.P.R. 445/2000 e simili, pienamente consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

1)	(in caso di società) che la società è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ___________________________________________________________________________________

per la seguente attività _________________________________________________________________
ed attesta i seguenti dati (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
a)	numero di iscrizione __________________________________________________________________

b)	data di iscrizione _____________________________________________________________________

c)	durata della ditta/data termine ___________________________________________________________

d)	forma giuridica ______________________________________________________________________
e)	PEC________________________________________________________________________________

f)	Tel/FAX____________________________________________________________________________

2)	(se cooperativa o consorzio di cooperative – barrare la casella di interesse e riportare i dati di iscrizione) di essere regolarmente iscritto: 
□	nel Registro prefettizio o Albo degli enti cooperativi ai sensi del D.M. Attività produttive 23.6.2004, ove istituito
___________________________________________________________________________________

□	nello Schedario generale della cooperazione
___________________________________________________________________________________

3)	(in caso di società o impresa individuale) che i nominativi di: 
a)	titolare e direttore/i tecnico/i (se impresa individuale) 
b)	tutti i soci e direttore/i tecnico/i (se società in nome collettivo) 
c)	tutti i soci accomandatari e direttore/i tecnico/i (se società in accomandita semplice) 
d)	tutti i membri del CdA cui è conferita rappresentanza legale, di direzione o di vigilanza, tutti i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, direttore/i tecnico/i, socio unico persona fisica o socio/i di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci (se altro tipo di società o consorzio) (nel ca so di società - diverse dalle s.n.c. e dalle s.a.s. nelle quali siano presenti due soli soci, ciascun o in possesso del 50% della partecipazione azionaria, dovranno essere indicati entrambi i soci)

sono:

1	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

2	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

3	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

4	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

5	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

(barrare la casella di interesse)
□	che non ci sono soggetti cessati dalle cariche sociali specificate al precedente punto 3) nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso e nel medesimo anno non si sono verificate incorporazioni, fusioni societarie o cessioni d’azienda;

ovvero

□	che ci sono i seguenti soggetti cessati dalle cariche sociali specificate al precedente punto 3) nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso (indicare anche i soggetti che hanno operato in società incorporate, fuse o ch e hanno ceduto l’azienda nel medesimo anno), ma che gli stessi non si trovano nella condizione prevista dall’ art.80, co.1°, del D.Lgs. 50/2016:

1	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

2	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

3	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

4	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

ovvero
□	che i nominativi e le generalità dei soggetti nei confronti dei quali sussiste la condizione di cui all’ art. 80, co.1, D.Lgs.50/2016, cessati dalle cariche sociali specificate al precedente punto 3) nell’anno antecedente la data di pubblicazione del presente avviso (indicare anche i soggetti che hanno operato in società incorporate, fuse o che hanno ceduto l’azienda nel medesimo anno), sono i seguenti:

1	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

2	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

3	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

4	COGNOME:	NOME:	
Luogo e data di nascita:	
Codice Fiscale:	
Residenza:	
Qualifica:	

e che per i predetti soggetti sono stati adottati atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dimostrabili con la seguente allegata documentazione:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

4)	che né il sottoscritto né i soggetti indicati ai suddetti punti 3) e 4) si trovano nelle condizioni previste dall’ art. 80 c. 1 del D.Lgs. n. 50/2016 in quanto nei confronti dei medesimi non sono state emessi sentenze definitive o decreti di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’ art. 444 c.p.p. 

(solo nel caso vi siano soggetti per i quali vanno segnalate le condanne compilare la parte che segue): 

salvo che per i seguenti soggetti che hanno subito sentenze definitive o decreti di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenze di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’ art. 444 c.p.p. (vanno segnalate tutte, indipendentemente dalla loro gravità): 

Sig. _________________________________ nato a _____________________ il _________

fattispecie di reato ___________________________________________________________

condanna inflitta ___________________________________________________________

con sentenza n. ________ in data ___/___/____ emessa da ___________________________

Sig. _________________________________ nato a _____________________ il _________

fattispecie di reato ___________________________________________________________

condanna inflitta ___________________________________________________________

con sentenza n. ________ in data ___/___/____ emessa da ___________________________

Sig. _________________________________ nato a _____________________ il _________

fattispecie di reato ___________________________________________________________

condanna inflitta ___________________________________________________________

con sentenza n. ________ in data ___/___/____ emessa da ___________________________

5)	che né il sottoscritto né i soggetti indicati al suddetto punto 3) si trovano nelle condizioni previste dall’ art. 80 co. 2 del D.Lgs. n. 50/2016, in quanto nei confronti dei medesimi non sussistono cause di divieto, decadenza o sospensione di cui all’ art. 67 del D.Lgs. n. 159/2011 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’ art. 84, co.4 del medesimo decreto; 

6)	l’insussistenza – a proprio carico, a carico dei soggetti indicati al suddetto punto 3) e dei relativi soggetti conviventi – delle misure di prevenzione d i cui al Libro I, Titolo I, Capo II, del D.Lgs. n. 159/2011, comprovanti gli effetti di cui all’ art. 67 dello stesso decreto; 

7)	di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento di imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato di residenza (art. 80, co.4 del D.Lgs. n. 50/2016); 

8)	l’insussistenza delle situazioni di esclusione di cui all’ art. 80 co. 5 del D.Lgs. n. 50/2016; 

9)	di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla 
L.68/1999
in quanto

□	non assoggettato agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla L. 68/99 

ovvero

□	ha adempiuto alle disposizioni di cui alla L.68/99 presso il competente Ufficio Provinciale:

___________________________________________________________________________________

indirizzo Ufficio _____________________________________________________________________

città _______________________________________________________________________________

10)	(barrare la casella di interesse)

□	che l’impresa non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001 n. 383;

ovvero

□	che l’impresa si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge 18 ottobre 2001 n. 383 e che il periodo di emersione si è concluso;

11)	di possedere i seguenti requisiti previsti dall'avviso (barrare le caselle):

□	laurea quinquennale o specialistica in ingegneria e/o in architettura in capo al soggetto individuato come esecutore dell'incarico ai sensi dell'art. 24 co. 5 del D.Lgs. n. 50/2016:

-	Indicare il nominativo ______________________________________________________________

-	tipo di laurea conseguito____________________________________________________________

□	abilitato all'esercizio della professione: iscrizione n. _____________________all'Albo degli_________ 

________________________________________________ anno di iscrizione ___________________,
e quindi con anzianità non inferiore a dieci anni;
12)	(barrare la casella di interesse)

che, in particolare, i requisiti di cui al suddetto punto 11) necessari per la partecipazione alla procedura, sono posseduti:

□	in misura integrale da questa società/libero professionista;

□	in misura integrale dal raggruppamento/consorzio/GEIE al quale questa società/libero professionista partecipa;

□	il possesso del predetto requisito è soddisfatto avvalendosi dei requisiti di altra/o società/soggetto ausiliaria/o, come da documentazione allegata; la società/soggetto ausiliaria/o è:

_______________________________________________________________________________

Nel caso di ricorso all'istituto dell'avvalimento si dovrà allegare alla richiesta di invito:
-	una dichiarazione sottoscritta dal soggetto ausiliario attestante il possesso da parte di quest'ultima dei requisiti generali di cui all'art. 80 del D.Lgs. n. 50/2016, nonchè il possesso dei requisiti professionalità e di capacità  tecnico-economica oggetto di avvalimento;
-	una dichiarazione sottoscritta dal soggetto ausiliario con cui questi si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse necessarie di cui è carenteil concorrente;
-	originale o copia utentica del contratto in virtù del quale il soggetto ausiliario si obbliga nei confronti del concorrente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell'appalto.

13)	(per le società di ingegneria)

□	di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 254 del D.P.R. n. 207/2010;

14)	(per le società di professionisti)

□	di essere in possesso dei requisiti di cui all'art. 255 del D.P.R. n. 207/2010;

15)	(solo per raggruppamenti temporanei costituendi)

□	di impegnarsi, nel caso di affidamento dell' incarico, a conferire mandato speciale irrevocabile all'operatore economico capogruppo e ad uniformarsi alla disciplina delle associazioni temporanee;

16)	(solo per raggruppamenti temporanei)

□	che la quota di partecipazione al raggruppamento è la seguente: __________________________%;

17)	(Da barrare solamente in caso di professionista pubblico dipendente)

□	di non essere in alcuna delle situazioni di incompatibilità allo svolgimento della professione di cui al D.lgs n. 165/2001 e simili;

18)	(solo per consorzi stabili )

□	di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art.253 del D.P.R. 207/2010 e simili, in quanto non richiede di partecipare sia come professionista singolo che come amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo di società di professionisti o società di ingegneria e neppure quale membro di un raggruppamento temporaneo;
□	che la propria capacità professionale e tecnica risulta dal/i curriculum/a professionale/i e dai dati riportati nella/e scheda/e tecnica/e, allegati alla presente.

19)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di quanto disposto dal D.Lgs.196/2003 e simili, del fatto che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa e di autorizzarne pertanto il trattamento ai sensi del D.Lgs succitato; 

20)	di autorizzare l’amministrazione ad effettuare tutte le comunicazioni all'indirizzo di posta elettronica certificata sopra indicata.

LUOGO ___________________________________	DATA __________________________

Titolare / Legale rappresentante / Procuratore

_______________________________________
(F.to Digitalmente)

All’istanza va allegata :
-	copia fotostatica del documento d’identità del firm atario in corso di validità ( art.38, c.3, D.P.R. n. 445/2000 ).

-	nel caso in cui la domanda di partecipazione sia sottoscritta dal procuratore del legale rappresentante, va allegata la relativa procura, in originale o copia autenticata.