All’Ufficiale di Stato Civile 
									del COMUNE di PONTASSIEVE

DICHIARAZIONE SULLA DESTINAZIONE DELLE CENERI

		Il/la sottoscritto/a ___________________________________________________________________, nato/a a _________________________________________________________ il ______________________, residente a ________________________________________________________________________________, codice fiscale |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|, nella sua qualità di (1) ___________ _____________________________________________________, in relazione alla cremazione di:

________________________________________________________________________________________, nato/a a _________________________________________________________ il ______________________ (atto n. ______ p. ___ s. ___), deceduto/a a _____________________________ il ______________________ (atto n. ______ p. ___ s. ___), in vita residente a ________________________________________________, codice fiscale |_|_|_| |_|_|_| |_|_|_|_|_| |_|_|_|_|	

D I C H I A R A

che l’urna contenenti le ceneri risultanti dalla cremazione avranno la seguente destinazione finale:

|_| 	tumulazione nel cimitero di ____________________________________ nel sepolcro privato costituito da:

	|_| 	loculo n. ____________ (2) in concessione a _______________________________________________,
		come da atto n. ____________ in data _______________________
	|_| 	(3) _________________________ n. ___________ (4) in concessione a ___________________________,
		_________________________________ come da atto n. __________ in data _____________________

|_| 	dispersione nel cinerario comune nel cimitero di  Ruffino a Pontassieve

|_| 	dispersione nel Comune di Pontassieve in località  ______________________________________________
	
	_____________________________________________________________________________________.

		Data __________________________

_______________________________
										  FIRMA

(1) 	Indicare, a seconda dei casi, se trattasi di coniuge, di altro familiare (specificando il grado e la linea di parentela), di altro personale a questo fine autorizzato dall’avente diritto, di esecutore testamentario (indicando gli estremi dello strumento testamentario, che va allegato, in copia autentica, anche per estratto, rilasciata dal notaio che ha proceduto alla pubblicazione del testamento, alla dichiarazione), di rappresentante legale dell’associazione, riconosciuta, avente tra i propri fini la cremazione dei cadaveri dei propri associati.
(2) 	Indicare gli estremi identificativi. La tumulazione è ammissibile in quanto le ceneri appartengano a persona a cui la sepoltura risulti consentita nel sepolcro.
(3) 	Indicare, a seconda dei casi, la tipologia di sepolcro privato a tumulazione in concessione nel cimitero (tomba di famiglia, edicola, cappella, ecc.).
(4) 	Indicare gli estremi identificativi. La tumulazione è ammissibile in quanto le ceneri appartengano a persona a cui la sepoltura risulti consentita nel sepolcro.