COMUNE DI PONTASSIEVE
(Città Metropolitana di Firenze)

MODULO PER LA DOMANDA DI BONUS IDRICO INTEGRATIVO ANNO 2023
	
	DA PRESENTARSI IMPROROGABILMENTE ENTRO IL 31/05/2023

Prot. n. ____________

Al Comune di Pontassieve
                                                        	                                                 All’Ufficio Relazioni con il Pubblico

                                                               

Il/la sottoscritto/a (cognome e nome) ………………………………...……………………………………………….
 
nato/a il……………………………. a ………………………………….…………………………………………….. 
 
Prov………… Stato ……………….………..……….…………..   residente a _____________________________

in Via/Piazza……………………………………………………………………..…………n……….. …Cap. ______

telefono……………………cellulare ……….…………… e-mail…………………………………………………….

	Codice fiscale																
	
Utilizzare una singola casella per ciascuna lettera o cifra

	PRESA VISIONE DEL BANDO CHIEDE

di accedere al BONUS IDRICO INTEGRATIVO ANNO 2023  relativamente alla fornitura di acqua potabile erogata all'abitazione in cui risiede unitamente al proprio nucleo familiare.

A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità e con piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 76 del Decreto citato e del fatto che le dichiarazioni false comportano la revoca del beneficio ottenuto sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000 

DICHIARA
- di  essere titolare di : (barrare la voce che interessa)

 FORNITURA DOMESTICA INDIVIDUALE INTESTATA A __________________________________________    CON IL SEGUENTE   INDIRIZZO DI FORNITURA __________________________________________________
            CODICE UTENTE di PUBLICACQUA (rilevabile dalla fattura) _________________________________________

FORNITURA TIPO CONDOMINIALE INTESTATA A ___________________________________________ _____ CON IL SEGUENTE   INDIRIZZO DI FORNITURA ____________________________________________________ 
            CODICE UTENTE di PUBLICACQUA (rilevabile dalla fattura) ___________________________________
                     
Modalità di erogazione BONUS (solo per utenze condominali):
 	[ ] assegno - specificare indirizzo di spedizione se diverso dalla residenza___________________________________
	[ ] bonifico bancario  specificare IBAN_______________________________________________________________
	[ ] in fattura condominiale (obbligatorio in caso di beneficiario moroso) 
O in alternativa 
Di presentare domanda in quanto componente dello stesso nucleo ISEE del titolare:
       FORNITURA DOMESTICA INDIVIDUALE INTESTATA A __________________________________________    
CON IL SEGUENTE   INDIRIZZO DI FORNITURA _________________________________________________ 
                CODICE UTENTE di PUBLICACQUA (rilevabile dalla fattura) ___________________________________

O in alternativa 
        FORNITURA TIPO CONDOMINIALE INTESTATA A _______________________________________________
  	 CON IL SEGUENTE   INDIRIZZO DI FORNITURA _________________________________________________ 
        CODICE UTENTE di PUBLIACQUA (rilevabile dalla fattura) ________________________________________ 

CHE LA RESIDENZA DELL’ANNO 2022 (compilare se diversa da quella attuale) 
VIA/PIAZZA __________________________________________N:_____ COMUNE  DI PONTASSIEVE
Codice cliente utenza 2022______________________________________________________
Intestata a ________________________
DICHIARA 	ALTRESÌ
 - di essere residente nel Comune di Pontassieve.
- di avere sottoscritto in data ______________ la Dichiarazione Sostitutiva Unica (DSU) per l’attestazione dell’Indicatore della Situazione Economica Equivalente (ISEE) prot. n. __________________________________________, oppure di essere in possesso di una Attestazione ISEE prot. n. __________________________________, valore ISEE €. _________________, in corso di validità, del nucleo familiare composta da n. ______ persone, da cui risulta:
(barrare la casella che interessa)

                 un ISEE non superiore ad € 14.500,00

un ISEE non superiore ad € 16.500,00 in presenza di una delle seguenti condizioni                              (barrare la casella che interessa):
                           nucleo familiare numeroso composto da almeno 5 persone

                           nucleo familiare composto esclusivamente da ultrasessantacinquenni;

nucleo familiare in presenza di persone con attestazione di handicap o con invalidità uguale o     superiore al 67%.
                un ISEE non superiore ad € 20.000,00 per nuclei familiari con quattro o più figli a carico;

            
(VEDI COPIA ALLEGATA ISEE O DSU)

DICHIARA inoltre:

[] di possedere la condizione di famiglia numerosa (solo in caso di nucleo familiare con 4 o più figli a carico) 

A tal fine,  
ALLEGA la seguente documentazione obbligatoria :
- Copia documento di identità in corso di validità;
- Copia del permesso CE per soggiornanti di lungo periodo (ex carta di soggiorno) o permesso di soggiorno, in corso di validità, per i cittadini di uno stato non  aderente all'Unione Europea;
- Copia attestazione Isee oppure DSU anno 2023;
- Copia dell'ultima fattura dell'utenza idrica domestica per l’anno 2022; 
- Dichiarazione dell'Amministratore del condominio o analoga figura con allegato documento valido di identità attestante la spesa sostenuta per l'anno 2022 (solo in caso di utenze condominiali) (vedi All. 1);
- Copia del certificato della ASL attestante le condizioni di invalidità o Attestazione di handicap (solo in caso di presenza nel nucleo familiare di persone con attestazione di handicap o con invalidità uguale o superiore al 67%) per l’innalzamento del tetto ISEE;
- Autocertificazione famiglia numerosa (4 figli a carico) (vedi All. 2)

Il richiedente, con la firma della presente domanda, attesta di essere a conoscenza che possono essere eseguiti controlli al fine di accertare la veridicità delle informazioni fornite.  In caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atto o uso di atti falsi il soggetto incorre nelle sanzioni penali previste dall’art. 71 del D.P.R. 445/2000; inoltre l’Amministrazione Comunale provvederà alla revoca del beneficio eventualmente concesso sulla base della presente dichiarazione, come previsto dall’art. 75 del D.P.R. 445/2000.

	INDIRIZZO A CUI FAR PERVENIRE EVENTUALI COMUNICAZIONI SOLO SE DIVERSO DA QUELLO GIA' INDICATO:
	 
	Nome…………………………………………………Cognome…………………………………………….
	Via………………………………………………n°……...Cap…………Città…………………………….
	prov……………….telefono…………………..…………….. Cellulare…………………………………………
	e mail …………………………………………………………                               

DICHIARO altresì di aver ricevuto l’informativa relativa alla raccolta dei dati personali ai sensi del regolamento UE n. 2016/679 e del D.lgs 196/2003 come modificato dal D.lgs 101/2018.

IL DICHIARANTE ………………………………………….

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
In relazione alla presente domanda, io dipendente addetto alla ricezione, attesto che:
Il dichiarante identificato tramite ___________________________ ha sottoscritto in mia presenza;
Il dichiarante ha trasmesso per posta/terza persona la domanda, allegando copia non autenticata del proprio documento di identità.

Data, ………………………….
	FIRMA DEL DIPENDENTE ADDETTO ALLA RICEZIONE

____________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
La domanda potrà essere spedita anche a mezzo posta con raccomandata a/r, tramite posta elettronica o tramite posta elettronica certificata (pec) o presentata a mezzo di persona diversa dal richiedente il contributo; in tutti questi casi è obbligatorio allegare fotocopia non autenticata del documento di identità in corso di validità. In caso di trasmissione tramite pec la domanda dovrà essere firmata tramite firma digitale e spedita al seguente indirizzo: comune.pontassieve@postacert.toscana.it

All.1) 

Da compilare solo per le Utenze condominiali

Dichiarazione rilasciata dall’Amministratore di condominio o analoga figura

In relazione all’istanza presentata da ________________________________________________________________

il/la sottoscritto/a _________________________________________________________ tel. ___________________

Codice Fiscale __/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/                                                                     

nella sua qualità di ________________________________________________________________________, 

esattore dei consumi idrici per l’utenza condominiale  cod.______________________________intestata a 

(INTESTAZIONE ESATTA) ______________________________________________________ C.F. o 

P.IVA_________________________________________, 

situato in via _________________________ n._______;

Visto l’oggetto della presente dichiarazione, consapevole delle sanzioni penali di al D.P.R. 445/2000 in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od di utilizzo di atti falsi,

DICHIARA

sotto la propria responsabilità, che :

•	il sopracitato condominio è in regola con il pagamento per i consumi idrici. 

•	il/la sopra citato/a utente ha  sostenuto una spesa lorda per il consumo idrico  anno 2022 di  €. ________________________ al lordo di eventuali agevolazioni o bonus percepiti in tale anno.

DICHIARA INOLTRE:

che il sopra citato utente:

[ ]  è in regola con i pagamenti relativo al consumo idrico per l’anno 2022
[ ]  non  è in regola con i pagamenti relativi al consumo per l’anno 2022

Allega copia di un documento valido di identità del dichiarante

Pontassieve, il _______________

(Firma per esteso del dichiarante con TIMBRO)

__________________________________________

All.2) 

Dichiarazione per il riconoscimento della condizione di FAMIGLIA NUMEROSA
(4 o più figli a carico, ai sensi dell’articolo 12, comma 2 del T.U.I.R)

Il/la sottoscritto/a _______________________________nato/a a _________________________
il _________Codice Fiscale __/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Visto l’oggetto della presente dichiarazione, consapevole delle sanzioni penali di al D.P.R. 445/2000
in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci, ovvero di formazione od di utilizzo di atti falsi,
DICHIARA DI ESSERE PARTE DI UN NUCLEO FAMILIARE IN CUI:
1) ______________________________ è figlio a carico ai fini IRPEF di ___________________________
(cognome e nome) (cognome e nome)
2) ______________________________ è figlio a carico ai fini IRPEF di ___________________________
(cognome e nome) (cognome e nome)
3) ______________________________ è figlio a carico ai fini IRPEF di ___________________________
(cognome e nome) (cognome e nome)
4) ______________________________ è figlio a carico ai fini IRPEF di ___________________________
(cognome e nome) (cognome e nome)
5) ______________________________ è figlio a carico ai fini IRPEF di ___________________________
(cognome e nome) (cognome e nome)
6) ______________________________ è figlio a carico ai fini IRPEF di ___________________________
(cognome e nome) (cognome e nome)
e che tutti i soggetti summenzionati sono compresi nel nucleo familiare rilevante ai fini dell’attestazione
ISEE utilizzata per il presente bando.
Pontassieve, il ___________
(Firma per esteso del dichiarante)
_______________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 per il trattamento dei dati personali nell’ambito del bando per le agevolazioni tariffarie di carattere sociale del servizio idrico 
 
Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento europeo (UE) 2016/679 di seguito GDPR e in relazione ai dati personali di cui il Servizio Comunicazione ed Urp del Comune entrerà nella disponibilità con l’affidamento della Sua pratica, Le comunichiamo quanto segue:
 
TITOLARE DEL TRATTAMENTO DEI DATI: titolare dei dati il Comune di Pontassieve.  Il titolare può essere contattato via pec all’indirizzo: comune.pontassieve@postacert.toscana.it o all’indirizzo urp@comune.pontassieve.fi.it. 
RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO DEI DATI: il Responsabile del trattamento è il responsabile Dott. Francesco Cammilli e può essere contattato all’indirizzo: fcammilli@comune.pontassieve.fi.it
RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DATI: il titolare ha nominato responsabile della protezione dati l’Avv. Marco Giuri che può essere contattato al seguente indirizzo: consolve@pec.it 
FINALITA’ DELLA RACCOLTA: la presente raccolta persegue finalità istituzionali e riguarda adempimenti di legge o di regolamento. Tale raccolta è finalizzata all’erogazione del contributo previsto dal decreto legge n. 102 del 31/8/2013 convertito con modificazioni dalla legge n. 124 del 28/10/2013; decreto del ministero infrastrutture e trasporti del 14/05/2014 e dalle deliberazioni G.R.T. n. 1044/14 e 1352/2017;
MODALITA’ DEL TRATTAMENTO: il trattamento dei dati avviene tramite l’inserimento in banche dati automatizzate e l’aggiornamento di archivi cartacei. Le informazioni raccolte in tal modo possono essere aggregate, incrociate ed utilizzate cumulativamente. 
CONSERVAZIONE DEI DATI: i dati personali, oggetto di trattamento per le finalità sopra indicate, saranno conservati per il periodo previsto dalla normativa vigente 
OBBLIGO DI COMUNICAZIONE: la comunicazione dei dati è necessaria ai fini dell’erogazione del beneficio. 
COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE: la comunicazione e la diffusione dei dati avverrà sulla base di norme di legge o di regolamento o, comunque, per l’esercizio di attività istituzionali ai fini dell’erogazione del contributo richiesto 
DIRITTI DELL’INTERESSATO: l’interessato ha il diritto di esercitare i diritti di cui al titolo II art. 7 e ss. del D Lgs. 196/2003 salvo quanto previsto dall’art. 2 del D. Lgs 196/2003