DOMANDA DI AMMISSIONE PER IL VOTO A DOMICILIO
(Art. 1,c. 3, D.L. 1/2006 convertito con l’art1, c. 3, della L. 46/2009) 

						AL SIGNOR SINDACO del Comune di 
PONTASSIEVE

Il/La sottoscritto/a _______________________________________________ nato/a a ____________________________ 

il _______________ e residente a ______________________________________________________________________

Via/Piazza ____________________________________________________________________________ n. __________ 

Grado di parentela ____________________ in nome e per conto dell’elettore invalido _____________________________

______________________________________________ nato a ______________________________________________ 

il ________________________ e residente in _____________________________________________________________ 

Via/Piazza _______________________________________________________________________________ n. _______

Recapito telefonico __________________ cellulare _______________________iscritto/a nella Lista elettorale 

__________________________della sezione n-_________ del Comune di _____________________________________

Prov. _______   essendo effett___ da:

 gravissima infermità, tale che l'allontanamento dall'abitazione in cui dimoro risulta impossibile anche con l'ausilio dei servizi organizzati dal Comune per gli elettori disabili;

CHIEDE 

Di ammettere l’elettore invalido ______________________________________________________ ad esprimere il voto, per le consultazioni referendarie del 25 SETTEMBRE 2022, presso il proprio domicilio.

A tale scopo allego la seguente documentazione sanitaria.
Allego fotocopia documento d’identità valido e copia della tessera elettorale

IL RICHIEDENTE 
…………………….

Pontassieve lì__________________