Allegato A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AVVISO PUBBLICO PER LA SELEZIONE DI 3 PARTECIPANTI PER UN CAMPO DI LAVORO E FORMAZIONE RIVOLTO A GIOVANI ADOLESCENTI SUI BENI CONFISCATI ALLE MAFIE PROPOSTO DA LIBERA. ASSOCIAZIONI, NOMI E NUMERI CONTRO LE MAFIE NELL’AMBITO DEL PROGETTO “E!STATE LIBERI 2022” PRESSO SESSA AURUNCA (CE) DAL 1 AL 7 AGOSTO 2022

                  AL COMUNE DI PONTASSIEVE

Il/La sottoscritto/a _____________________________, nato/a ______________________________ il ___________________________, Codice Fiscale ______________________________________,
residente a _________________________________ Via _________________________________ n°  ________ C.A.P. ________, recapito tel.________________________________, recapito telefonico ______________________________, e-mail (anche per eventuali comunicazioni) ________________________________________________________, in qualità di genitore o esercente la responsabilità genitoriale di (nome e cognome del minore) _______________________________________________, nato/a a _________________________
(Provincia di ____________ o Stato estero _____________) il _______________________, Codice Fiscale ___________________________, residente a _____________________________________
Via ________________________________________ n° civico __________ C.A.P. ____________, recapito telefonico ________________________, e-mail _________________________________
CHIEDE
che il minore _________________________________ sia ammesso/a alla selezione pubblica per l’individuazione di n. 3 partecipanti al campo di formazione e lavoro rivolto a giovani adolescenti sui beni confiscati alle mafie organizzato da “Libera. Associazioni, nomi e numeri contro le mafie” presso Sessa Aurunca (CE) dal 1 al 7 Agosto 2022;
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del citato D.P.R. e per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, che (nome e cognome del minore) ___________________________________________________ :
-	è in possesso della cittadinanza ______________________;
-	Ha un’età compresa tra i 15 e i 17 anni compiuti;
-	nel corrente anno scolastico frequenta la classe _________________________ dell’Istituto ______________________________________________;
-	Si impegna a partecipare alle attività di formazione organizzate dall’ente e dalle associazioni coinvolte nel progetto prima della partenza;
-	è disponibile, al ritorno dal campo, a partecipare alla programmazione e realizzazione di iniziative di divulgazione dell’esperienza sul territorio 
Ai sensi dell’art. 5 dell’avviso di selezione, allega altresì: 
-	copia del documento di identità del partecipante;
-	copia del documento di identità del genitore o del tutore;
-	lettera motivazionale;

Luogo e data___________________________________________________

Firma del genitore o di chi ne esercita la responsabilità ____________________________________