Comune di Pontassieve e Pelago
Ufficio Tecnico Associato
Servizio Pianificazione territoriale ed urbanistica Associato

MODULO DI RICHIESTA

Il sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………………….,

cod.fiscale ……………………………………………………………………………...……………………………………., 

nato a …………………………………………………….…....., Prov. …..……...., il …………………….………………,

Residente a ………………………………..………….., Via ……………………………………………………n.……….,

consapevole delle responsabilità penali e degli effetti amministrativi derivanti dalla falsità in atti e dalle dichiarazioni mendaci (così come previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000), ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del medesimo D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000 

D I C H I A R A

- (per chi ha conseguito la laurea magistrale a ciclo unico)
che in data ……………………….. ha conseguito presso l’Università di …………………………………………………………………………….……….. la laurea in ……………………………………………………………………………………..., classe di laurea codice ……………………………………………… con la votazione di …………………………………………………, con tesi dal titolo ……………………………………………………………………………………………………….. ;

- (per chi ha conseguito lauree triennale e specialistica)
 che in data ……………………….. ha conseguito presso l’Università di …………………………………………………………………………………….. la laurea triennale in ………………………………………………………………………………….…, classe di laurea codice ……………………………………………… con la votazione di …………………………………………………, con tesi dal titolo ……………………………………………………………………………………………………….. ;

che in data ……………………….. ha conseguito presso l’Università di ………………………………………………………………………………….…. la laurea specialistica in ………………………………………………………………………………….…, classe di laurea codice ……………………………………………… con la votazione di ………………………………………………………, con tesi dal titolo …………………………………………………………………………………………………………….;

- (per chi sta conseguendo la laurea)
che ha concluso gli esami per il conseguimento della laurea in ………………………………………………………………….. e che il titolo depositato della tesi è “………………………………………………………………………………………………………………………….”;

- che è iscritto all’Ordine …………………………………………………………………………………………. di …………………………………………………….. con la qualifica di ……………………………………………………………………………….; 

ALLEGANDO

al presente modulo:
- curriculum vitae;
- fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante.

I dati raccolti da questa amministrazione per la presente procedura saranno trattati nel rispetto della vigente normativa sulla privacy Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e s.m.i. e del GDPR Regolamento UE 2016/679. Si informa che i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici esclusivamente per l’istruttoria dell’istanza presentata e per le formalità a questo connesse. I dati non verranno comunicati a terzi.

Data										    Firma

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