MODELLO 1) da compilare a cura degli operatori economici.

MODELLO MANIFESTAZIONE D'INTERESSE PER

L'ISCRIZIONE NELL'ELENCO DEGLI OPERATORI PER L'EROGAZIONE DI SERVIZI E PRESTAZIONI

PER SOSTEGNO ALLA DOMICILIARITA'

POR Regione Toscana

FONDO SOCIALE EUROPEO 2014 – 2020

Asse B Inclusione Sociale e Lotta alla Povertà

Avviso regionale “Potenziamento dei servizi di cont inuità assistenziale –buoni servizio per

sostegno alla domiciliarità”

Progetto Si Puo’ Ancora  (S.P.A)

Il/La sottoscritto/a _______________________________________ nato/a   
 a____________________________________________  il ___ /___/____/    C.F.____________________________ residente in ___________________ (cap _____) Via ____________________________ n.________ in qualita di legale rappresentante di________________________________________
avente sede legale in __________________________________ (cap _____) Via ________________________________________________ ____________
n.________ C.F./P.IVA _____________________________________________

Tel.______________, e-mail ___________________ PEC _________________

avente la seguente forma giuridica:

______________________________________________________________________

MANIFESTA INTERESSE PER l'iscrizione nell'elenco degli operatori per l'erogazione dei seguenti servizi e prestazioni per sostegno alla domiciliarità (selezionare la/le “Tipologia/e d’intervento” che ci si candida ad erogare).

In caso di raggruppamento temporaneo specificare:
 come mandatario
 come mandante

Tipologia	di intervento	Operatori	Tipologia di prestazione	


 Servizi domiciliari professionali
	

OSA/OSS	Interventi di supporto e monitoraggio attività di base di igiene, prevenzione cadute, informazione caregiver, presenza di supporto per permettere al caregiver la partecipazione ad interventi di supporto e/o formazione esterni al domicilio	
	
PSIC	Analisi iniziale a domicilio svolta dallo psicologo esperto in geriatria per definizione del Progetto Educativo e restituzione alla famiglia	
	

Educatore Prof.le/ Animatore	Formazione del caregiver e dell’ambiente socio-familiare, in base al Progetto Educativo, all’utilizzazione della metodologia di stimolazione cognitiva ed occupazionale. Stimolazione cognitiva ed occupazionale del paziente mediante intervento diretto di un educatore/animatore. Stimolazione cognitiva ed occupazionale prolungata “di mantenimento” del paziente mediante l’intervento del caregiver	
	

FKT	Interventi del fisioterapista per il mantenimento funzionale dell'assistito e per il trasferimento di competenze al caregiver per dare continuità alla attività per conseguire gli obiettivi stabiliti	


PSIC	Intervento di psico educazione al caregiver, monitoraggio e revisione del Progetto educativo da parte dello Psicologo e restituzione alla famiglia. Attività di formazione e sostegno all'Educatore/Animatore sul caso specifico	
	
Serviziodi trasporto


Servizi extra-domiciliari

	
PSIC/ NEUROPSIC	Interventi	di	stimolazione	neurocognitiva	/	riabilitazione neuropsicologica - gruppo chiuso di 6-8 persone	
	
FKT	Interventi di fisioterapista per AFA a gruppi chiusi di 8-10 persone	
	

PSIC	Supporto psicologico alla famiglia – costituito da un gruppo chiuso (8- 10 persone)	
	
Serviziodi trasporto
		

Servizi semi- residenziali	
Centro Diurno
	Centro diurno (frequenza giornaliera a mezza/intera giornata)4	
	
Serviziodi trasporto


Caffè Alzheimer	

Serviziodi trasporto
		

Atelier Alzheimer	
Serviziodi trasporto
		

Musei per l’Alzheimer	
Serviziodi trasporto

e a tal fine DICHIARA E INFORMA CHE

·	l'impresa / ente svolge attività di:

·	può dimostrare l'esperienza acquisita nella materia di cui al presente Avviso, come di seguito indicato:

·	il personale che si intende utilizzare nelle attività progettuali risulta essere quello di seguito elencato:

Altre informazioni che si ritiene utile fornire al fine della valutazione della manifestazione d'interesse (max 1 pagina) :

DICHIARA inoltre

•	di essere accreditato, per i servizi e le prestazioni per le quali manifesta interesse per l’iscrizione nell’elenco, secondo il disposto della LRT 82/2009 e del successivo regolamento di attuazione nr. 29/R del 3 marzo 2010;

•	 (per gli operatori che si candidano per uno o più degli “Altri servizi extra domiciliari” ): di rispettare quanto disposto dalla LRT 82/2009 per gli “Altri servizi alla persona”, oltre alla Delibera regionale n. 224/2018 ;

•	(per gli operatori che si candidano per i servizi extra domiciliari ) di rispettare quanto disposto dalla LRT 82/2009 per gli “Altri servizi alla persona”, oltre ai requisiti per l'AFA di cui alla normativa di settore ed alle disposizioni in materia;

•	di aver letto l'Avviso per manifestazione d'interesse e l'Avviso regionale “Sostegno alla domiciliarità per persone con limitazione dell'autonomia” (Decreto regionale n. 11439/2019)  e di accettare quanto in essi previsto;

•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 196/2003 che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa;

•	di non incorrere in alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del d.lgs. n. 50/2016;

S'IMPEGNA

a comunicare tempestivamente ogni variazione relativa alla titolarità, alla denominazione o ragione sociale, alla rappresentanza, all'indirizzo della sede ed ogni altra rilevante variazione dei dati e/o requisiti richiesti.

(luogo e data) _____________________

(firma del legale rappresentante)

__________________________

N.B. Allegare copia del documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.

												ALLEGATO 2

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI AFFIDABILITÀ GIURIDICO-ECONOMICO-FINANZIARIA
(ai sensi del DPR n. 445/00 artt. 46 e 47)

Il sottoscritto _____________________________________________________________________
nato a _________________________________________________________  il ____________________
residente a __________________________________________________________________________
Via ______________________________________________________________  n. ____________
legale rappresentante di _______________________________________________________________

consapevole degli effetti penali per dichiarazioni mendaci, falsità in atti ed uso di atti falsi ai sensi dell'articolo 76 del citato DPR 445/2000, sotto la propria responsabilità (sbarrare i riquadri che interessano e riempire i campi vuoti con i propri dati:

Dichiara

-	di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione, di cessazione di attività o di concordato preventivo e in qualsiasi altra situazione equivalente secondo la legislazione del proprio stato, ovvero di non avere in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni e che tali circostanze non si sono verificate nell'ultimo quinquennio,
-	che non è stata pronunciata alcuna condanna, con sentenza passata in giudicato, per qualsiasi reato che determina l'incapacità a contrattare con la P.A.;
-	di non avere procedimenti in corso ai sensi dell'art. 416/bis del codice penale;

per i soggetti privati (contrassegnare se ricorre il caso):
|_|	di essere in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali e assistenziali a favore dei lavoratori, secondo la legislazione del proprio stato e di avere i seguenti dati di posizione assicurativa:
INPS _____________  matricola ________________  sede di _________________________________
INAIL ____________  matricola _________________  sede di _________________________________

per i soggetti privati (contrassegnare se ricorre il caso):
|_|	di essere in regola con gli obblighi concernenti le dichiarazioni in materia di imposte e tasse e con i conseguenti adempimenti, secondo la legislazione del proprio stato;

per le cooperative (contrassegnare se ricorre il caso):
|_|	di applicare il contratto collettivo di lavoro anche per i soci della cooperativa.

(luogo e data)					(firma del legale rappresentante)
_______________________ 			_________________________________________

N.B. Allegare copia del documento di riconoscimento del sottoscrittore, in corso di validità.