AL …………………………………………………………

ISTANZA A PUBBLICA AMMINISTRAZIONE
(Art. 38 del D.P.R.445 del 28 dicembre 2000)

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………

nato/a a ……………………………………………… (prov. …..…..) il ………………………….

residente in    …………………………………………………………….………… (prov. ……...)

via/piazza ……………………………………………………………… n° ………………………..

CHIEDE

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A tal fine, sotto la sua personale responsabilità ed a piena conoscenza della responsabilità penale prevista per le dichiarazioni false dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, dalle disposizioni del Codice Penale e dalle leggi speciali in materia

DICHIARA
(ai sensi dell’art. 47 del DPR. n. 445 del 28 dicembre 2000)

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Sesto Fiorentino,  lì ……………………………….

						Il/la dichiarante ………….…………………………
									(firma per esteso e leggibile)

                                                                                          Firma non autenticata 	
					                 (allegare fotocopia documento d’identità)

Le dichiarazioni false costituiscono reato e comportano la perdita del beneficio ottenuto.

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO

In relazione alla presente domanda attesto che il dichiarante, identificato tramite
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ha sottoscritto in mia presenza.

Lì,………………………………………                          FIRMA DEL FUNZIONARIO