Allegato C (di cui all'articolo 8, comma 1)
Istanza di autorizzazione paesaggistica con "procedimento semplificato"

Marca da bollo
€ 16,00

Al Comune di Pontassieve
Area Governo del Territorio

Oggetto: 	Istanza  di autorizzazione paesaggistica con  procedimento semplificato  a norma  dell'articolo
146, comma 9, del decreto legislativo  22 gennaio 2004, n. 42, e successive modificazioni

Il sottoscritto  ...... ..............................................., residente a .................................................., Via............... .................................... ...    .............,n. ......., tel/fax ......................................, e-mail .........................................., Codice Fiscale (o Partita IVA) ............................................, proprietario  (o altro titolo) dell'immobile sito in ................................, via ......................................, foglio ..............., mappale  ............................................,

chiede

a codesta Amministrazione, il rilascio dell'autorizzazione paesaggistica con procedimento  semplificato  di cui all'art. 3 del decreto indicato in oggetto per la realizzazione del seguente intervento  di lieve entità:

descrizione  intervento:  . ............................................................................................................... ..................................................... .......................................................................................... ..................................................... ..........................................................................................
riconducibile   alla  voce  ...... dell'Allegato   B,  così  come  indicato  nella  documentazione tecnica  allegata
(composta   dalla  scheda  semplificata   di  cui  all'Allegato D  e  dagli  elaborati  di  progetto)   e  redatta  da
........... ......................................................................, con sede  in ......................................, via
..............................................................,  n. 	....,     tel/fax 	.......................................,    e-mail
...........................................................,  abilitato   all'esercizio  della  professione   in  quanto  iscritto  al n........., dell'ordine/collegio ....................................................., della provincia di .............................

A tal fine dichiara  che l'intervento  necessita  di autorizzazione paesaggistica, ai sensi  dell'articolo 146  del d.lgs. n. 42/2004 e s.m.i., in quanto lo stesso ricade in ambito assoggettato a tutela paesaggistica ai sensi:

o	dell'art. 136, c. 1, lett. d del  d.lgs. n. 42/2004 
                                    D.M. 10/10/1964 - AREA PANORAMICA DEI COMUNI DI FIESOLE, VAGLIA, BORGO SAN LORENZO E PONTASSIEVE
o	dell'art. 142, c. 1, lett...... del d.lgs. n. 42/2004
o	dell'art. 134, c. 1, lett. c del d.lgs. n. 42/2004

e che le opere previste sono attribuite  alla competenza  di codesta Amministrazione ai sensi dell'art. 151c. 1 lettera d della legge regionale L.R. 65/2014

In caso di intervento di variante:
Il   sottoscritto    dichiara    altresì   che   per   precedenti    interventi dall'Ente..................................................,	l'autorizzazione
................................,della quale si produce copia.

su   tale   immobile    è  stata   rilasciata paesaggistica	n. 	.........., 	in    data

Si allegano a corredo  della domanda:
•	la scheda semplificata  di cui all'Allegato D;
•	gli elaborati di progetto individuati nell'Allegato D.

Il richiedente  chiede che ogni comunicazione o notificazione degli atti amministrativi  inerenti il procedimento venga inoltrata a:
Sig...........................................................tel. ............... ...... ...... Via .................. ....... .... .... ........  n....... .... Comune  ... ............ ............... ............. PEC .... .... .... .... .... .... .... ............ ...... ... .........

Data

Firma