COMUNE DI PONTASSIEVE
(Provincia di Firenze)

Mod.5/PT (08.04.2010)		riservato all’ufficio

Pratica Edilizia

Tipo proc.: F4
V° resp. proc:.……..
Assegnata a:……… 	

n° Codice:

………………………..	

n° cartella:
(eventuale)

………………………..	
spazio per protocollo generale		
□ Alla U.O.C. Assetto Territoriale
   AREA GOVERNO DEL TERRITORIO
    (n.1 copia in carta semplice)

□ Allo Sportello Unico Attività Produttive
     (n.2 copie in carta semplice)	

COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI EDILIZI
(ai sensi dell’art.10 comma 3 del Regolamento Edilizio)

□ comunicazione ai sensi dell’art.90 comma 9 D.Lgs. 81/2008 (attuazione dell’art.1 della Legge 3 agosto 2007, n.123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro) 

1. Atto amministrativo di riferimento	
□ permesso di costruire/concessione edilizia 

n°…..... del ……………… P.E. ………. 	□ denuncia di inizio dell’attività edilizia

del ..……………prot.n°……….…... P.E. …....…… 	
il/la sottoscritto/a
2. Dati relativi all’avente titolo (□ nonché committente, come definito dall’art.89 c.1 D.Lgs. 81/2008)    
                                                                                                     (per  i dati relativi agli altri aventi titolo vedi Allegato 1)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	
2bis. Dati relativi al REFERENTE UNICO della pratica a cui saranno inviate le comunicazioni	

Cognome e nome ……………………………………………….  □ proprietario                 □ tecnico incaricato 
e-mail ……………………………………………….…@ ………………………………..………. 
(N.B.: L’indicazione della mail consente all’Amministrazione l’invio della corrispondenza per posta elettronica, con tempi più celeri)	
dichiara

consapevole che le dichiarazioni false, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali e la decadenza dei benefici conseguenti, come previsto risp. dagli artt.76 e 75 del DPR n.445/2000 

che i lavori sono iniziati in data _________________ (nota 1)

- che gli altri soggetti interessati, i quali hanno accettato l’incarico loro affidato, sono i seguenti:

3. Dati relativi al direttore dei lavori (obbligatorio)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
iscritto all’Ordine/Collegio……….…………………. della Provincia di ……… con il n°…………..  con studio prof. nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../…....………………… Fax ………/…………………… 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

4. Dati relativi all’impresa esecutrice dei lavori 
□ non presente in quanto trattasi di lavori eseguiti in economia diretta	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	
5. Dati relativi al responsabile dei lavori (come definito dall’art.89 c.1 D.Lgs. 81/2008)
□ non presente in quanto trattasi di opere non ricadenti nell’ambito di applicazione del D.Lgs. 81/2008 
(attuazione dell’art.1 della Legge 3 agosto 2007, n.123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
iscritto all’Ordine/Collegio……….…………………. della Provincia di ……… con il n°…………..  con studio prof. nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../…....………………… Fax ………/…………………… 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	
6. Dati relativi al coordinatore per la progettazione (come definito dall’art.89 c.1 D.Lgs. 81/2008)
□ non presente in quanto trattasi di opere non ricadenti nell’ambito di applicazione del D.Lgs. 81/2008 
(attuazione dell’art.1 della Legge 3 agosto 2007, n.123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
iscritto all’Ordine/Collegio……….…………………. della Provincia di ……… con il n°…………..  con studio prof. nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../…....………………… Fax ………/…………………… 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	
7. Dati relativi al coordinatore per l’esecuzione dei lavori (come definito dall’art.89 c.1 D.Lgs. 81/2008)
□ non presente in quanto trattasi di opere non ricadenti nell’ambito di applicazione del D.Lgs. 81/2008 
(attuazione dell’art.1 della Legge 3 agosto 2007, n.123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
iscritto all’Ordine/Collegio……….…………………. della Provincia di ……… con il n°…………..  con studio prof. nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../…....………………… Fax ………/…………………… 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	
7bis. Dati relativi al soggetto certificatore incaricato di predisporre l’attestato di certificazione energetica (come previsto dall’art. 10 c.1 DPGR 17/R/2010)
□ non presente in quanto trattasi di edifici non ricadenti nei casi di obbligatorietà dell’attestato (’art.4 c.1 DPGR 17/R/2010)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
iscritto all’Ordine/Collegio……….…………………. della Provincia di ……… con il n°…………..  con studio prof. nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../…....………………… Fax ………/…………………… 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	
8. Dichiarazioni	

-	Di essere a conoscenza che qualora il direttore dei lavori o il costruttore vengano, per qualsiasi ragione, sostituiti, i lavori dovranno essere sospesi fino a quando non sia stata depositata presso l’ufficio tecnico del comune la dichiarazione di accettazione del subentrante (art.17 comma 2 del regolamento edilizio);
-	Di essere a conoscenza che nei luoghi in cui vengano realizzate le opere, qualsiasi esse siano, deve essere esibito il corrispondente titolo abilitativi o la sua riproduzione unitamente agli elaborati progettuali allegati. Detti documenti dovranno essere tenuti sul luogo dei lavori ed esibiti ad ogni richiesta dei funzionari ed agenti comunali debitamente autorizzati, fino a quando non sia stata comunicata la ultimazione dei lavori (art.22 del regolamento edilizio);
-	Di essere a conoscenza che sul luogo dei lavori dovrà essere apposto un cartello, ben visibile dagli spazi pubblici adiacenti, decoroso e delle dimensioni non inferiori a cm 80 x 120, indicante la natura dell’opera, gli estremi del titolo abilitativi, i nominativi del titolare del titolo abilitativi, del committente, del progettista, del direttore dei lavori e del costruttore. Le dimensioni del suddetto cartello possono essere ridotte a cm 21 x 29 per le opere soggette a denuncia di inizio dell’attività edilizia, ad eccezione di quelle di restauro e ristrutturazione edilizia (art.22 del regolamento edilizio);
-	Di essere a conoscenza che qualora successivamente all’inizio dei lavori si verifichi il subentro di altra impresa, il sottoscritto dovrà comunicare al comune, entro 15 giorni dall’avvenuto subentro, il nominativo dell’impresa subentrante unitamente ai codici di iscrizione identificativi delle posizioni presso INPS, INAIL, CASSA EDILE, alla dichiarazione dell’organico medio annuo distinto per qualifica, alla dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti, al documento unico di regolarità contributiva rilasciato dall’INPS o dall’INAIL o, per quanto di rispettiva competenza, anche dalle CASSE EDILI (cd D.U.R.C.) e che, la mancata produzione del DURC costituisce causa ostativa al proseguo dei lavori e alla certificazione di abitabilità/agibilità, anche in caso di variazione dell’impresa (art.82 commi 8-11 LR 1/05 e art.90 comma 9 lett. c D.Lgs 81/2008);
-	Di sollevare il Comune da responsabilità nei confronti di terzi;
-	Inoltre dichiara che l’intervento:
-	□ NON COMPORTA la produzione di rifiuti, così come classificati dall’art.184 D.Lgs 152/2006. 
-	□ COMPORTA la produzione di rifiuti, così come classificati dall’art.184 D.Lgs 152/2006. 
            I rifiuti saranno smaltiti come segue:
             □ trasportati alla discarica autorizzata di ………………………………………………………………………
             □ reimpiegati in modo da non costituire rifiuto (ex art.185 D.Lgs 152/2006), secondo il progetto allegato al titolo abilitativo.

a tal fine allega alla presente comunicazione:

9. Documenti allegati	

□ nel caso di presenza di imprese esecutrici: 
Nominativo di ciascuna impresa, unitamente ai codici di iscrizione identificativi delle posizioni presso INPS, INAIL, CASSA EDILE, alla dichiarazione dell’organico medio annuo distinto per qualifica, alla dichiarazione relativa al contratto collettivo stipulato dalle organizzazioni sindacali comparativamente più rappresentative, applicato ai lavoratori dipendenti, al documento unico di regolarità contributiva rilasciato dall’INPS o dall’INAIL o, per quanto di rispettiva competenza, anche dalle CASSE EDILI e dell’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato. L’obbligo sussiste anche in caso di lavori eseguiti in economia mediante affidamento delle singole lavorazioni a lavoratori autonomi.
(D.U.R.C. in corso di validità - valido 3 mesi dal rilascio - cfr art.39 septies L.51/06) 
(art.82 commi 8-11 LR 1/05 e art.3 comma 8 lett.b ter D.Lgs 494/96 - cfr circ. Ministero del Lavoro  n.5/2008)

□ per le opere ricadenti nell’ambito di applicazione del D.Lgs. 81/2008 (attuazione dell’art.1 della Legge 3 agosto 2007, n.123, in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro):
Comunicazione dell’osservanza, da parte del committente o del responsabile dei lavori, degli obblighi derivanti dagli artt.90, 93, 99 e 101 del D.Lgs. 81/2008 (in particolare dell’avvenuta trasmissione alla ASL della notifica preliminare). La notifica preliminare, oltre a contenere quanto disposto dall’allegato XII al D.Lgs. 81/2008, dà atto dell’avvenuta redazione del piano di sicurezza e di coordinamento, quando previsto, certificato dal professionista abilitato, e del rispetto della L.R. 64/2003.
(art.82 c.12 LR 1/05)

□ attestazione di deposito del progetto strutturale presso l’Ufficio Tecnico del Genio Civile (art.93 DPR 380/01 e art. 105 ter e 105 quater LR 1/05).

□ eventuali documenti la cui presentazione al momento dell’inizio lavori è espressamente disposta dalle prescrizioni speciali del permesso di costruire:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

In fede

luogo…………………………………..  lì……………………………….
il dichiarante

__________________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)

(Nota 1): Nel caso in cui  la presente comunicazione sia presentata oltre il giorno della data effettiva di inizio dei lavori, si renderà applicabile la sanzione pecuniaria di cui all’art.22 del regolamento edilizio (da 75 euro a 450 euro)

10. Accettazione degli incarichi	

Il sottoscritto dichiara di accettare l’incarico di DIRETTORE DEI LAVORI di cui al precedente paragrafo 3.

In fede

luogo…………………………………..  lì……………………………….
il professionista
TIMBRO PROFESSIONALE

_________________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)

Il sottoscritto dichiara di accettare l’incarico di IMPRESA ESECUTRICE DEI LAVORI di cui al precedente paragrafo 4.

In fede

luogo…………………………………..  lì……………………………….
il dichiarante

_________________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia
del documento di riconoscimento in corso di validità)

Il sottoscritto dichiara di accettare l’incarico di RESPONSABILE DEI LAVORI di cui al precedente paragrafo 5.

In fede

luogo…………………………………..  lì……………………………….
il professionista
TIMBRO PROFESSIONALE

_________________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia
del documento di riconoscimento in corso di validità)
	
Il sottoscritto dichiara di accettare l’incarico di COORDINATORE PER LA PROGETTAZIONE di cui al precedente paragrafo 6.

In fede

luogo…………………………………..  lì……………………………….
il professionista
TIMBRO PROFESSIONALE

_________________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia
del documento di riconoscimento in corso di validità)
	
Il sottoscritto dichiara di accettare l’incarico di COORDINATORE PER L’ESECUZIONE DEI LAVORI di cui al precedente paragrafo 7.

In fede

luogo…………………………………..  lì……………………………….
il professionista
TIMBRO PROFESSIONALE

_________________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia
del documento di riconoscimento in corso di validità)
	
Il sottoscritto dichiara di accettare l’incarico di SOGGETTO CERTIFICATORE di cui al precedente paragrafo 7bis.

In fede

luogo…………………………………..  lì……………………………….
il professionista
TIMBRO PROFESSIONALE

_________________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia
del documento di riconoscimento in corso di validità)

La presente dichiarazione è soggetta alle prescrizioni previste dalle vigenti norme di legge e regolamentari nonché dalle norme di PRG e di attuazione dello stesso nonché alle prescrizioni contenute in provvedimenti ed atti di altri uffici ed enti.
La presente dichiarazione è subordinata alla veridicità delle dichiarazioni, autocertificazioni ed attestazioni prodotte dall’interessato, salvi i poteri di verifica e di controllo delle competenti Amministrazioni e le ipotesi di decadenza dai benefici conseguiti ai sensi e per gli effetti di cui al DPR 445/2000.

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui all D.Lgs. 196/2003. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.Lgs. 196/2003. L’interessato può esercitare i diritti di cui agli artt. 7 e 8 del D.Lgs. 196/2003 presentando richiesta direttamente presso la U.O.C. Assetto Territoriale ovvero presso lo Sportello Unico per le Attività Produttive.

riservato all’ufficio

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

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……………………………………………………………………………………………………………...

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……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...
	
ALLEGATO 1

Dati relativi agli altri’aventi titolo     

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

In fede
luogo…………………………………..  lì……………………………….
il dichiarante

____________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)