COMUNE DI PONTASSIEVE
(Provincia di Firenze)

Mod.19/PT (01.01.2010)		riservato all’ufficio

Pratica Edilizia

Tipo proc.:133-MON
V° resp. proc:.……..
Assegnata a:……… 	

n° Codice:

……………………….	

n° cartella\:
(eventuale)

………………………..	
spazio per protocollo generale
		
- Alla U.O.C. Assetto Territoriale
   AREA GOVERNO DEL TERRITORIO
    (n.1 copia in carta semplice)	

DOMANDA DI ATTESTAZIONE DI IMPOSSIBILITA’ TECNICA ALLA INSTALLAZIONE DI UN SERVOMECCANISMO FISSO PER IL SUPERAMENTO DELLE BARRIERE ARCHITETTONICHE, AL FINE DI OTTENERE DALLA ASL LA FORNITURA DI UN MONTASCALE MOBILE
(ai sensi del DM 332/99 – allegato 1, Elenco n.3 – ISO 18.30)

1. Dati relativi all’immobile	
Tipo:
□ terreno o area in genere
□ edificio o altra costruzione 	Ubicazione:

loc/pod. ……..………………………………………
via/piazza.………………….………………………..
n.c. ……	Rif. Catastali:

□ C.T.
□ C.F.	Foglio n.____
Partic.n.____ Sub.____
Partic.n.____ Sub.____
Partic.n.____ Sub.____	

il/la sottoscritto/a
2. Dati relativi all’avente titolo (proprietario)             (per  i dati relativi agli altri aventi titolo vedi Allegato 1)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	
2bis. Dati relativi al REFERENTE UNICO della pratica a cui saranno inviate le comunicazioni	

Cognome e nome ……………………………………………….  □ proprietario                 □ tecnico incaricato 
e-mail ……………………………………………….…@ ………………………………..………. 
(N.B.: L’indicazione della mail consente all’Amministrazione l’invio della corrispondenza per posta elettronica, con tempi più celeri)	
chiede

che sia effettuato un sopralluogo da parte di un tecnico comunale e conseguentemente rilasciata l’attestazione in oggetto, al fine di ottenere dalla ASL la fornitura del seguente montascale mobile: 

3. Tipologia del montascale mobile	

□ MONTASCALE MOBILE A CINGOLI (Codice ex DM 28/12/92: 22.41.020; Codice ISO: 18.30.12.003)
□ MONTASCALE A RUOTE (Codice ex DM 28/12/92: 22.41.030; Codice ISO: 18.30.12.006)	

In fede
luogo…………………………………..  lì……………………………….
il richiedente

____________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)
ALLEGATO 1

Dati relativi agli altri aventi titolo                     	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

In fede
luogo…………………………………..  lì……………………………….
il dichiarante

____________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)