SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA'
 PISCINA PRIVATA AD USO COLLETTIVO
[L.R. 8/2006 Artt.li 3 comma 1 lettera a) punto 2) e 14) E D.P.G.R. 5 marzo 2010, n. 23/R e Ss.mm.ii.]

					      Al Suap del Comune di 
						Barberino Val d’Elsa 

Il sottoscritto/a Cognome  _______________________ Nome___________________________
Data di nascita _____/_____/_____  Luogo di nascita __________________________ (Prov.___)
Codice Fiscale: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ Cittadinanza italiana ovvero ________________________________________________________
Residenza: Comune di: ______________________________ Cap  _________  (Prov. _______)
Indirizzo____________________________________________________________n.__________
Tel.: _____________________ cell.: _______________________ Fax: ____________________
E-mail_______________@___________________ pec ______________@__________________
[  ] titolare di ditta individuale    [  ] legale rappresentante   [  ] altro _____________________
Denominazione__________________________________________________________________
Forma societaria (es. S.R.L.; S.A.S.; S.P.A. ecc...): indicare _______________________________
Partita IVA: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ (11 caratteri)
Codice Fiscale: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/ (16 caratteri)
Sede: Comune di: _______________________________ Cap  ____________  (Prov. ________)
Indirizzo___________________________________________________________ n. __________
Tel.: _____________________ cell.: _______________________ Fax: ____________________
E-mail_______________@___________________ pec ______________@__________________
Iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _________________ al n.____________________
DICHIARA
In qualità di		 [ ] proprietario            [ ] gestore
L’INIZIO dell’attività di piscina privata ad uso collettivo inserita in struttura adibita in via principale ad attività ricettiva di:

[  ] albergo
[  ] agriturismo
[  ] campeggio
[  ] casa per vacanze
[  ] altro _____________________________

accessibili ai soli ospiti, clienti  della struttura stessa 
Struttura denominata _____________________________________________________________
ubicata in BARBERINO VAL D’ELSA Via/P.zza _______________________________________ n. ____ Foglio di mappa _____________ particella/e ____________ sub _______
 a tal fine DICHIARA
- di rispettare quanto previsto dalla L.R. 8/2006 e relativo Regolamento di attuazione;
- di aver titolo, legittimazione e possesso dei requisiti per la presentazione della presente dichiarazione;
- che la piscina è conforme ai requisiti strutturali ed igienico-sanitari prescritti dal DPGR del 26.02.2010 n. 23/R -regolamento di attuazione;
- che è stata realizzata a seguito dei seguenti titoli edilizi:
- ____________________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________________
- ____________________________________________________________________________
- di essere in possesso della certificazione relativa alle caratteristiche antisdrucciolo dei pavimenti;
- di essere in possesso della dichiarazione di conformità dell’impianto elettrico;
- di presentare contestualmente/aver presentato in data __________ prot.__________  apposita valutazione impatto acustico (a firma di tecnico abilitato);
- che l’acqua di approvvigionamento possiede le caratteristiche chimiche, chimico-fisiche e microbiologiche conformi alla legislazione vigente concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano;
- che il responsabile della piscina è:
 il/la sottoscritto/a  in possesso del titolo o qualificazione previsto/a dall’art. 47 del Reg. Reg. 23/R/2010 ed in particolare _____________________________________________________
 di nominare quale responsabile della piscina il/la Sig./ra 
Nome ____________________________ Cognome _________________________________ nato/a a _________________________ il __________________ e residente in _____________________________ Via/P.zza _________________________________ n. _____
in possesso del titolo o qualificazione previsto/a dall’art. 47 del Reg.Reg. 23/R/2010 ed in particolare ____________________________________________________________________________
Firma del responsabile della piscina          ___________________________________
    Firmare digitalmente o in forma autografa e allegare copia di un documento di identità in corso di validità

- che l’addetto agli impianti tecnologici della piscina è:
 il/la sottoscritto/a in possesso del titolo o qualificazione previsto/a dall’art. 47 del Reg. Reg. 23/R/2010 ed in particolare ________________________________________________________
 di nominare quale addetto agli impianti tecnologici della piscina il/la Sig./ra 
Nome ____________________________ Cognome _________________________________ nato/a a _________________________ il __________________ e residente in _____________________________ Via/P.zza _________________________________ n. _____
in possesso del titolo o qualificazione previsto/a dall’art. 47 del Reg. Reg. 23/R/2010 ed in particolare ____________________________________________________________________________

Firma dell'addetto agli impianti tecnologici        
 _________________________________
								    Firmare digitalmente o in forma autografa e allegare copia di un documento di identità in corso di validità

[  ] che all’ingresso della piscina è esposto il regolamento che disciplina la capienza dell’impianto e le modalità di accesso alle vasche;
Allegati:
X planimetria e sezione della piscina e dei locali in scala 1:100;
X relazione tecnica in originale firmata da tecnico abilitato attestante il rispetto della struttura ai requisiti stabiliti dal Regolamento Regionale n. 23/R/2010;
X valutazione di impatto acustico (firmata da tecnico abilitato);
X copia di valido documento di riconoscimento;
X copia di valido permesso/carta di soggiorno (nel caso di cittadino extracomunitario)
Data 	_____________________
								Firma del titolare dell'impianto natatorio 
_______________________________
   		 			 Firmare digitalmente o in forma autografa e allegare       copia di un documento di identità in corso di validità