COMUNE DI PONTASSIEVE
(Provincia di Firenze)

Mod.25/PT (09.03.2023)		riservato all’ufficio

Pratica Edilizia

Tipo proc.:127-ASC
V° resp. proc:.……..
Assegnata a:……… 	

n° Codice:

………………………..	

n° cartella:
(eventuale)

………………………..	
spazio per protocollo generale

- Alla U.O.C. Assetto Territoriale
   AREA GOVERNO DEL TERRITORIO
    (n.1 copia in carta semplice)

COMUNICAZIONE DI MESSA IN ESERCIZIO 
DI ASCENSORI O MONTACARICHI E 
DOMANDA DI ATTRIBUZIONE NUMERO DI MATRICOLA
(ai sensi dell’art.12 DPR 162/99)

1. Dati dello stabile ove è installato l’impianto	
Tipo impianto in servizio privato:
(art.11 DPR 162/99)

□ ascensore
□ montacarichi 	Ubicazione:

loc/pod. ……..………………………………………
via/piazza.………………….………………………..
n.c. ……	Rif. catastali:
(eventuali)

□ C.T.
□ C.F.	Foglio n.____
Partic.n.____ Sub.____
Partic.n.____ Sub.____
Partic.n.____ Sub.____	

il/la sottoscritto/a

2. Dati relativi all’avente titolo (proprietario)             (per  i dati relativi agli altri aventi titolo vedi Allegato 1)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

2bis. Dati relativi al REFERENTE UNICO della pratica a cui saranno inviate le comunicazioni	

Cognome e nome ……………………………………………….  □ proprietario                 □ tecnico incaricato 
e-mail ……………………………………………….…@ ………………………………..………. 
(N.B.: L’indicazione della mail consente all’Amministrazione l’invio della corrispondenza per posta elettronica, con tempi più celeri)	

comunica

la messa in esercizio dell’impianto installato nello stabile di cui al precedente punto 1.

e chiede

l’assegnazione da parte del Comune, entro 30 giorni dalla presente, del numero 
di matricola al suddetto impianto, ai sensi dell’art.12 comma 3 DPR 162/99
a tal fine dichiara i seguenti dati:
3. Caratteristiche dell’impianto	

Velocità [m/s]: …………………………………………………………………………………………………………………..

Portata [Kg]: …………………………………………………………………………………………………………………….

Corsa [mm]: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Numero delle fermate [n°]: …………………………………………………………………………………………………….

Tipo di azionamento: …………………………………………………………………………………………………………..	

4. Dati relativi all’installatore dell’ascensore o al costruttore del montacarichi, ai sensi dell’art.2 comma 2 DPR 459/96	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ installatore □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

5. Dati relativi alla ditta abilitata, ai sensi dell’art.10.3 D.M. 37/2008, cui il proprietario ha affidato la manutenzione dell’impianto	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ manutentore □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

6. Dati relativi al soggetto incaricato di effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto, ai sensi dell’art.13 comma 1 DPR 162/99, che abbia accettato l’incarico	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ ispettore   □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

a tal fine allega alla presente:

7. Documenti allegati	

-	attestazione del versamento secondo le tabelle aggiornate dei diritti di segreteria pubblicate sulla scheda del servizio "Edil - Regolamento diritti di segreteria" (valore 2022 € 51,65) effettuato tramite Il pagamento deve essere effettuato sul sito internet del Comune di Pontassieve www.comune.pontassieve.fi.it alla sezione pagoPA -> Urbanistica, edilizia privata e lavori pubblici -> Altri diritti di segreteria ai sensi dell'art.10 comma 10 legge 68/93 e rimborso stampati art. 24 del regolamento edilizio -> Attribuzione numero di matricola ascensore
-	 specificare nella causale i dati dello stabile e dell’avente titolo

-	copia della dichiarazione di conformità di cui all’art.6 comma 5 DPR 162/99 (in data non anteriore a 10 giorni dalla presente comunicazione – art.12 comma 2 DPR 162/99)

-	dichiarazione di accettazione dell’incarico da parte del soggetto incaricato di effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto, indicato al precedente paragrafo 6

In fede

luogo…………………………………..  lì……………………………….
il dichiarante

__________________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui all D.Lgs. 196/2003. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.Lgs. 196/2003. L’interessato può esercitare i diritti di cui agli artt. 7 e 8 del D.Lgs. 196/2003 presentando richiesta direttamente presso la U.O.C. Assetto Territoriale.

8. Competenze del Comune	
-	Ferme restando in capo agli organi competenti le funzioni di controllo ad essi attribuite dalla normativa vigente, e fatto salvo l’eventuale accertamento di responsabilità civile, nonché penale a carico del proprietario dell’immobile e/o dell’installatore, il comune ordina l’immediata sospensione del servizio in caso di inosservanza degli obblighi imposti dal regolamento di cui al DPR 30.4.1999, n.162 (art.12 comma 6 DPR 162/99)
-	A seguito del verbale di verifica periodica con esito negativo, il competente ufficio comunale dispone il fermo dell’impianto fino alla data della verifica straordinaria con esito favorevole (art.14 comma 1 DPR 162/99)
-	In caso di incidenti di notevole importanza, anche se non sono seguiti da infortunio, il proprietario o il suo legale rappresentante danno immediata notizia al competente ufficio comunale che dispone, immediatamente, il fermo dell’impianto (art.14 comma 2 DPR 162/99)	

riservato all’ufficio

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...	

ALLEGATO 1

Dati relativi agli altri aventi titolo                     	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

In fede
luogo…………………………………..  lì……………………………….
il dichiarante

____________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)