AL COMUNE DI BARBERINO VAL D’ELSA
UFFICIO DI STATO CIVILE 

OGGETTO: COMUNICAZIONE DATI - Procedimento per costituzione di UNIONE CIVILE Legge 20.05.2016 
n. 76.-

Il/La  sottoscritto/a:

Cognome		Nome		

Telefono		Fax		

e-mail		P.E.C.		

 per il procedimento di costituzione di UNIONE CIVILE con:

Cognome		Nome		

nato/a in		il		

C O M U N I C A 
i seguenti dati:

Cognome		Nome		

nato/a in		il		

Atto registrato nel Comune di		

residente in:		CAP		

Via/Piazza		N. 		Int.		

cittadinanza		

Stato civile	  CELIBE/NUBILE           VEDOVO/VEDOVA (*)          DIVORZIATO/DIVORZIATA (**)	

 (*) In caso di VEDOVANZA, vedovo/vedova di:
Cognome		Nome		

Deceduto/a:		il		

Atto registrato nel Comune di		

 (*) In caso di DIVORZIO o ANNULLAMENTO, precedente matrimonio contratto con:
Cognome		Nome		

in		il		

Atto registrato nel Comune di		

C O M U N I C A 
che all’atto della dichiarazione costitutiva dell’UNIONE CIVILE: 

  NON EFFETTUERA’ LA SCELTA DEL COGNOME COMUNE
  EFFETTUERA’ LA SCELTA DEL COGNOME COMUNE
segue

come segue:

IL COGNOME COMUNE SARA’ IL SEGUENTE:		

  CONSEGUENTEMENTE MANTERRA’ IL COGNOME:		

  CONSEGUENTEMENTE ASSUMERA’ IL COGNOME:		

⁭  DI VOLERE QUALE REGIME PATRIMONIALE LA ____________________________ DEI BENI.

 Allega:

 - fotocopia del proprio documento di riconoscimento in corso di validità.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 D.Lgs. 196/2003
I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del presente procedimento e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Firma

Data