COMUNE DI PONTASSIEVE
(Provincia di Firenze)

Mod.26/PT (01.01.2010)		riservato all’ufficio

Pratica Edilizia

Tipo proc.:F4
                 127-ASC
V° resp. proc:.……..
Assegnata a:……… 	

n° Codice:

………………………..	

n° cartella:
(eventuale)

………………………..	
spazio per protocollo generale

- Alla U.O.C. Assetto Territoriale
   AREA GOVERNO DEL TERRITORIO
    (n.1 copia in carta semplice)

COMUNICAZIONE INERENTE L’ESERCIZIO 
DI ASCENSORI O MONTACARICHI 
(ai sensi del DPR 162/99)

1. Dati dello stabile ove è installato l’impianto N° DI MATRICOLA: ………………..…………	
Tipo impianto in servizio privato:
(art.11 DPR 162/99)

□ ascensore
□ montacarichi 	Ubicazione:

loc/pod. ……..………………………………………
via/piazza.………………….………………………..
n.c. ……	Rif. catastali:
(eventuali)

□ NCT
□ NCEU	Foglio n.____
Partic.n.____ Sub.____
Partic.n.____ Sub.____
Partic.n.____ Sub.____	

il/la sottoscritto/a
2. Dati relativi all’avente titolo (proprietario)             (per  i dati relativi agli altri aventi titolo vedi Allegato 1)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

2bis. Dati relativi al REFERENTE UNICO della pratica a cui saranno inviate le comunicazioni	

Cognome e nome ……………………………………………….  □ proprietario                 □ tecnico incaricato 
e-mail ……………………………………………….…@ ………………………………..………. 
(N.B.: L’indicazione della mail consente all’Amministrazione l’invio della corrispondenza per posta elettronica, con tempi più celeri)	

Comunica

3. Comunicazioni di competenza del proprietario                        	

□ la variazione di uno o più dei soggetti tra quelli indicati dal DPR 162/99, e precisamente dei seguenti, i cui dati sono riportati rispettivamente al paragrafo 8 e 9 (art.12 comma 2 DPR 162/99):   □ manutentore      □ ispettore

□ di aver apportato le modifiche costruttive di cui all’art.2, comma 1, lettera i), DPR 162/99 e di aver adeguato l’impianto per la parte modificata o sostituita nonché per le altre parti interessate alle disposizioni del DPR 162/99 (art.12 comma 4 DPR 162/99)

□ il verificarsi, in data ………………., di un incidente di notevole importanza (anche se non seguito da infortunio) consistente in …………………………………………………………………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………….…(art.14 comma 2 DPR 162/99)	

4. Comunicazioni di competenza del manutentore                        	

□ la rilevazione, in data ………………., di un pericolo in atto consistente in ……………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………….….a seguito del quale ho provveduto a fermare l’impianto informandone tempestivamente anche il soggetto incaricato delle verifiche periodiche (art.15 comma 7 DPR 162/99)	

5. Comunicazioni di competenza dell’ispettore                        	

□ di aver eseguito la verifica periodica di cui all’art.13 DPR 162/99, in data ………………., con esito NEGATIVO per i seguenti motivi: ………………………………………………………………..………………………………………. ……………………………………………………………………………………………… (art.13 comma 2 DPR 162/99)

□ di aver eseguito la verifica straordinaria di cui all’art.14 DPR 162/99, in data ………….…., con esito POSITIVO 	

a tal fine dichiara i seguenti dati:

6. Caratteristiche dell’impianto a seguito delle eventuali modifiche costruttive di cui all’art.2 comma 1 lettera i) DPR 162/99	

Velocità [m/s]: …………………………………………………………………………………………………………………..

Portata [Kg]: …………………………………………………………………………………………………………………….

Corsa [mm]: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Numero delle fermate [n°]: …………………………………………………………………………………………………….

Tipo di azionamento: …………………………………………………………………………………………………………..	

7. Dati relativi all’installatore delle eventuali modifiche costruttive di cui all’art.2 comma 1 lettera i) DPR 162/99, ai sensi dell’art.2 comma 2 DPR 459/96	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ installatore □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	
8. Dati relativi alla ditta abilitata, ai sensi dell’art.10.3 D.M. 37/2008, cui il proprietario ha affidato la manutenzione dell’impianto	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ manutentore □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

9. Dati relativi al soggetto incaricato di effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto, ai sensi dell’art.13 comma 1 DPR 162/99, che abbia accettato l’incarico	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ ispettore   □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

a tal fine allega alla presente:

10. Documenti allegati (eventuali)	

□ copia della dichiarazione di conformità di cui all’art.6 comma 5 DPR 162/99 (in data non anteriore a 10 giorni dalla presente comunicazione – art.12 comma 2 DPR 162/99), nel solo caso in cui siano state apportate le modifiche costruttive di cui all’art.2, comma 1, lettera i), DPR 162/99

□ dichiarazione di accettazione dell’incarico da parte del soggetto incaricato di effettuare le ispezioni periodiche sull’impianto, indicato al precedente paragrafo 9, nel solo caso di variazione del soggetto originario

In fede
luogo…………………………………..  lì……………………………….
il dichiarante

__________________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

I dati di cui al presente procedimento amministrativo sono trattati nel rispetto delle norme sulla tutela della privacy, di cui all D.Lgs. 196/2003. I dati vengono archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza di cui al D.Lgs. 196/2003. L’interessato può esercitare i diritti di cui agli artt. 7 e 8 del D.Lgs. 196/2003 presentando richiesta direttamente presso la U.O.C. Assetto Territoriale.
11. Competenze del Comune	
-	Ferme restando in capo agli organi competenti le funzioni di controllo ad essi attribuite dalla normativa vigente, e fatto salvo l’eventuale accertamento di responsabilità civile, nonché penale a carico del proprietario dell’immobile e/o dell’installatore, il comune ordina l’immediata sospensione del servizio in caso di inosservanza degli obblighi imposti dal regolamento di cui al DPR 30.4.1999, n.162 (art.12 comma 6 DPR 162/99)
-	A seguito del verbale di verifica periodica con esito negativo, il competente ufficio comunale dispone il fermo dell’impianto fino alla data della verifica straordinaria con esito favorevole (art.14 comma 1 DPR 162/99)
-	In caso di incidenti di notevole importanza, anche se non sono seguiti da infortunio, il proprietario o il suo legale rappresentante danno immediata notizia al competente ufficio comunale che dispone, immediatamente, il fermo dell’impianto (art.14 comma 2 DPR 162/99)	

riservato all’ufficio

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...	
ALLEGATO 1

Dati relativi agli altri aventi titolo                     	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di:  
□ proprietario     □ manutentore     □ ispettore     □ ……………………   □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ….……………………………………………..………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di:  
□ proprietario     □ manutentore     □ ispettore     □ ……………………   □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ….……………………………………………..………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di:  
□ proprietario     □ manutentore     □ ispettore     □ ……………………   □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ….……………………………………………..………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

In fede
luogo…………………………………..  lì……………………………….
il dichiarante

____________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)