MODULO PER LA DICHIARAZIONE DI ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
 
Al Comune di PONTASSIEVE                     

Il sottoscritto, consapevole che le false dichiarazioni, la falsità degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e che, se dal controllo effettuato, emergerà la non veridicità del contenuto di quanto dichiarato, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (Art. 75 e 76 dpr 28.12.2000 n. 445)

TRASMETTE LA PRESENTE DICHIARAZIONE PER L’ASSOLVIMENTO DELL’IMPOSTA DI BOLLO
ED A TAL FINE DICHIARA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 28.12.2000 N. 445  QUANTO SEGUE:	
Cognome	     	Nome	     	
Nato a	     	Prov.	     	il	     	
Residente in	     	Prov.	     	CAP	     	
Via/piazza	     	n.	     	
Tel.	     	Fax	     	Cod. fisc.	     	
Indirizzo email	     	
IN QUALITA’ DI	
 Persona fisica	 Legale rappresentante / socio	 Institore	
 Procuratore abilitato con atto redatto presso lo studio notarile                      repertorio N°              del        
 registrato a            il       	

DELLA		
Forma giuridica 	     	Denomin.	     	
Sede legale nel Comune di 	     			Provincia 	     	
Via/piaz.	     	N. civico	     	CAP	     	
Iscritta al Registro delle Imprese della CCIAA di	     	N. iscrizione registro	     	
Partita IVA       	Codice Fiscale      	
DICHIARA 

 di aver provveduto al pagamento dell’imposta di bollo ai sensi del 
dpr 642/1972 s.m.i. relativamente al procedimento telematico allegato alla presente dichiarazione per la richiesta di (citare il procedimento)                     
Numero identificativo della marca da bollo                          

Applicare n. 1 contrassegno telematico  (Marca da Bollo da 16,00 Euro)

 di essere a conoscenza che l’Autorità competente potrà effettuare controlli sulle pratiche presentate e pertanto si impegna a conservare il presente documento e a renderlo disponibile ai fini dei successivi controlli.

AVVERTENZE:	
1)	Il presente modello, provvisto di bollo (annullato secondo le indicazioni di cui al punto 3) deve essere debitamente compilato  e sottoscritto con firma digitale del/dei dichiarante/dichiaranti; o del procuratore speciale
2)	deve essere allegato alla pratica presentata in modalità telematica e trasmesso attraverso PEC al Comune 
3)	l’annullamento del contrassegno telematico applicato nell’apposito spazio dovrà avvenire tramite apposizione, parte sul contrassegno e parte sul foglio, della data di presentazione 
	
Il sottoscritto/i dichiara/dichiarano

   di essere informato/i ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196:
-	di dover obbligatoriamente conferire i propri dati personali compilando il presente modulo
-	- che gli stessi dati saranno trattati dal Comune, quale Titolare, nonché dal Dirigente dello SUAP, quale Responsabile, in modo cartaceo e telematico, per le sole finalità istituzionali inerenti il rilascio del provvedimento unico finale;
-	che il Comune potrà, ai sensi della vigente normativa, comunicare i suddetti dati a tutti gli Enti che dovranno intervenire nel procedimento, nonché diffondere gli stessi mediante programmi informatici;
-	di poter conoscere, ai sensi dell'art. 7, l'esistenza dei propri dati personali, di poterli aggiornare, rettificare od integrare qualora fosse necessario, nonché di richiederne la cancellazione quando trattati in violazione di legge	

								Firma ______________________________