Al Settore Affari Generali
Comune di Pontassieve
Via Tanzini 30 50065 Pontassieve

Oggetto: DEPOSITO DI MODULISTICA PER RACCOLTA FIRME PER PROPOSTA DI LEGGE DI INIZIATIVA POPOLARE / REFERENDUM ABROGATIVO

ll/la sottoscritto/a _________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________________ il ______________________
e residente a______________________________________________________________________
via /piazza _______________________________________________________________________
in qualità di ___________________________________ del comitato / movimento/ partito / ente/ associazione _____________________________________________________________________
codice fiscale/P.IVA |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| con sede in ______________________________________________________________________
via /piazza _______________________________________________________________________
Con riferimento alla:
•	Proposta di legge di iniziativa popolare di cui all’articolo 71 della Costituzione,
•	Richiesta di referendum abrogativo di cui all’articolo 75 della Costituzione,
annunciata sulla Gazzetta ufficiale della Repubblica Italiana n. ______ del ____________________
ad oggetto: ______________________________________________________________________
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CHIEDE
•	di provvedere alla vidimazione (a cura del Segretario comunale);
•	di raccogliere le firme ed autenticarle fino alla data del ____________________________;
•	di rilasciare le certificazioni elettorali dei firmatari residenti a Pontassieve ;
SI IMPEGNA
a ritirare la modulistica e le eventuali certificazioni entro il ________________________________
ALLEGA
•	n. ____________________ moduli in bianco;
•	copia di un documento di identità in corso di validità (obbligatorio);
•	delega del legale rappresentante del soggetto promotore (facoltativo);
•	altro (specificare) ___________________________________________________________
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Il/La Richiedente:
DICHIARA di aver preso atto dell'informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (Regolamento generale sulla protezione dei dati personali GDPR 2016/679) 

Pontassieve, ________________ 
IL/LA RICHIEDENTE
_______________________

Recapito telefonico: ________________________________ 
PEC ______________________________________________ 
e-mail ____________________________________________