COMUNE DI PONTASSIEVE
(Provincia di Firenze)

Mod.27/PT (01.01.2010)		riservato all’ufficio

Pratica Edilizia

Tipo proc.: F4 DIA/PER
V° resp. proc:.……..
Assegnata a:……… 	

n° Rif. interno:

………………………..	

n° Prot. interno:
(eventuale)

………………………..	
spazio per protocollo generale
		
- Alla U.O.C. Amministrativa
   AREA GOVERNO DEL TERRITORIO
    (n.1 copia in carta semplice)

DOMANDA DI SVINCOLO GARANZIA FIDEIUSSORIA 
PER CONTRIBUTI RATEIZZATI 
(ai sensi dell’art.126 comma 3 LR 1/05)

1. Atto amministrativo a cui è riferita la rateizzazione del contributo	

□ permesso di costruire/concessione edilizia 
n°…..... del ……………… P.E. ………. 

□ autorizz. edilizia n°…….. del ..………… P.E. …………

□ DIA del ..……………prot.n°……….…... P.E. …....……	
□ permesso/concessione edilizia in sanatoria 
n°…..... del ……..…… P.E. ……..…
□ aut. edilizia/attestazione di conformità in sanatoria
n°…….. del ..………… P.E. …..……
□ conc. edilizia in sanatoria straordinaria (condono)
n°…..... del ……..…… P.E. ……..…	
il/la sottoscritto/a
2. Dati relativi all’avente titolo (proprietario)             (per  i dati relativi agli altri aventi titolo vedi Allegato 1)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

2bis. Dati relativi al REFERENTE UNICO della pratica a cui saranno inviate le comunicazioni	

Cognome e nome ……………………………………………….  □ proprietario                 □ tecnico incaricato 
e-mail ……………………………………………….…@ ………………………………..………. 
(N.B.: L’indicazione della mail consente all’Amministrazione l’invio della corrispondenza per posta elettronica, con tempi più celeri)	
chiede
lo svincolo della seguente garanzia fideiussoria, avendo effettuato tutti i versamenti previsti dal piano di rateizzazione, come risulta dalle attestazioni c.c.p. o quietanze della tesoreria comunale 
allegate in copia: 

3. Dati relativi alla fideiussione    (che il comune restituirà per posta al richiedente, dandone comunicazione al fideiussore)	

Soggetto costituitosi fideiussore a favore del comune: ……………………………………………………………………
agenzia di ……………….……………... con sede in via ……………...………………………………………. n.c. ..........
N° polizza fideiussoria: ……………………….……………del …………….…. dell’importo di Euro ……………………. 	

In fede
luogo…………………………………..  lì……………………………….
il richiedente

____________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)
ALLEGATO 1

Dati relativi agli altri aventi titolo     

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

Cognome ……………………………………………….……….. Nome ……………………………………………………..
nato/a a ……………………….………………………....……. Prov. ………… il ……….…………... residente               nel Comune di …………………………………..…………….… Prov. ………… c.a.p. ….………….…via/piazza   …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../……………………… Fax ………/……………………
cittadinanza italiana ovvero ……………………………..……C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
in qualità di  □ proprietario □ ……………………  □ legale rappresentante della società con denominazione e ragione sociale ………………………………………..…………………….…….. con sede  □ legale  □ amministrativa nel Comune di …………….…………..………………………… Prov. .………. c.a.p. ….………….…via/piazza …………………...……………………… n.c. …….… Tel. ……../….………………… Fax ………/…………………… P.IVA |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |                            C.F. |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
Cellulare …………………………….e-mail …………………………….…@ …………………. □ (barrare se e-mail con firma digitale)	

In fede
luogo…………………………………..  lì……………………………….
il dichiarante

____________________________________________
(firma da apporre davanti all’impiegato oppure allegare fotocopia 
del documento di riconoscimento in corso di validità)