S.C.I.A. PER L’ACQUISTO PER UTILIZZO IMMEDIATO DI GAS TOSSICI                                                                                                                           

Al suap 
del Comune di Barberino Val d’Elsa

Il sottoscritto/a Cognome _____________________ Nome _______________________________
Consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità nella formazione degli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 75 e 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici  ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera
Data di nascita ___/___/_____/Luogo di nascita _______________________________ (Prov.___)
Cittadinanza _____________________________________________________________
Codice fiscale:  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Residenza: Comune di ______________________________ CAP ________________ (Prov___)
Via/ P.zza _________________________________________ n _____________
Tel. ________________ cell._________________________ Fax __________________________
E-mail ________________________@_______________________________________________
[  ] Titolare dell’impresa individuale         [  ] Legale rappresentante della società
[  ] Proprietario/ comproprietario             [  ] Presidente _____________________
[  ] _____________________
Codice fiscale:  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Partita IVA: ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Denominazione o Ragione Sociale __________________________________________________
Sede legale /amministrativa nel Comune di ____________________________________________
(Prov___) Via/ P.zza _________________________________________ n ____ CAP __________
Tel. ________________ Fax ______________________
E-mail ________________________@_______________________________________________
Iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di __________________ al n. _______________
Iscrizione al Tribunale di _______________________________________ al n. _______________
Impianto sito in ___________________________________________________________________
Via /P.zza ____________________________________________________ n. ________________
Descrizione per identificazione:  _____________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Il sottoscritto comunica di essersi avvalso della prestazione di:
[  ] Tecnico incaricato                  [  ] Società di Tecnici incaricati rappresentata da:    
Cognome _____________________ Nome _______________________________
Data di nascita ___/___/_____/Luogo di nascita _______________________________ (Prov.___)
Cittadinanza ____________________________________________________________________
Codice fiscale:  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Residenza:  Comune di _________________________________CAP____________  (Prov. ___)
Nr. Iscrizione _________________ all’Ordine Professionale degli __________________________
Della Provincia di ____________________________; eventuale ed ulteriore abilitazione specifica:
______________________________________________________________________________
Tel. ____________________________________ Cell. ___________________ Fax. ___________
E –mail ____________________________________@ _________________________________
DICHIARA 
Consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità nella formazione degli atti e l’uso di atti falsi comportano l’applicazione delle sanzioni penali previste dall’art. 75 e 76 del DPR 445/2000 e la decadenza dai benefici  ottenuti sulla base della dichiarazione non veritiera

ai sensi del  R.D. 147/1927 e successive modificazioni, in particolare degli art. 55 e 56
DI PROCEDERE ALL’ACQUISTO PER UTILIZZO IMMEDIATO DEI GAS TOSSICI per i seguenti motivi:
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
1. Gas Tossici – quantitativo da acquistare:                                                          
Gas tossico: __________________ 
Formula chimica: ______________    Quantità massima annuale: kg ___
Uso: _________________________
Quantità massima per singolo utilizzo: kg ___Gas tossico: __________________ 
Formula chimica: ______________   Quantità massima annuale: kg ___
Uso: _________________________
Quantità massima per singolo utilizzo: kg ___Gas tossico: __________________ 
Formula chimica: ______________  Quantità massima annuale: kg ___ 
Uso:_________________________
Quantità massima per singolo utilizzo: kg ___

2. Ditta / e che effettuano il trasporto.
Denominazione o Ragione sociale _____________________________________________________
Sede legale /amministrativa  nel Comune di____________________________________________ (Prov___) Via/ P.zza _________________________________________ n ____ CAP __________
Estremi dell’autorizzazione al trasporto __________________________________________________

Denominazione o Ragione sociale _____________________________________________________
Sede legale /amministrativa  nel Comune di____________________________________________ (Prov___) Via/ P.zza _________________________________________ n ____ CAP __________
Estremi dell’autorizzazione al trasporto _______________________________________________

Denominazione o Ragione sociale _____________________________________________________
Sede legale /amministrativa  nel Comune di____________________________________________ (Prov___) Via/ P.zza _________________________________________ n ____ CAP __________
Estremi dell’autorizzazione al trasporto __________________________________________________

3. Personale addetto alle operazioni relative all’impiego di gas tossici.
Cognome ________________________________ Nome ________________________________
Data di nascita ___/___/___/ Luogo di nascita _______________________________ (Prov. ____)
Codice fiscale :  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Cognome ________________________________ Nome ________________________________
Data di nascita ___/___/___/ Luogo di nascita _______________________________ (Prov. ____)
Codice fiscale :  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

Cognome ________________________________ Nome ________________________________
Data di nascita ___/___/___/ Luogo di nascita _______________________________ (Prov. ____)
Codice fiscale :  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/

4. Requisiti soggettivi.
Il sottoscritto dichiara:
- di essere in possesso dei requisiti morali necessari per l’esercizio delle attività richiesta previsti dal R.D 147/1927;
-  di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso OVVERO
______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________;
 Eventuali annotazioni in merito:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________- di non aver riportato provvedimenti amministrativi definitivi;
in caso di società o organismi collettivi il sottoscritto dichiara che il legale rappresentante, la persona preposta all’attività commerciale e tutti i soggetti individuati dall’art. 2 c. 3 del DPR n. 252/1998 sono in possesso dei suddetti requisiti
(per le società obbligatorio compilare l’Allegato B)
 
5. Cittadini stranieri (da riempire solo se cittadino non comunitario).
Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara:
a) di essere in possesso di permesso di permesso di soggiorno n.___________________  rilasciato da _______________________ il __________ con validità fino al __________________ rilasciato per i seguenti motivi ______________________________________________________
b) di essere in possesso di carta di soggiorno n. ___________________rilasciata da ____________ il ________________________con validità fino al __________________________ rilasciata per i seguenti motivi ______________________________________________________

6. Allegati. 
- fotocopia di un documento di identità di chi sottoscrive il modello;
- in caso di società copia estremi atto costitutivo e compilazione dell’allegato B) e, non obbligatoria,      visura camerale.

Firma dell’interessato.
_________________________
                                                                                                                                       Firmato digitalmente 
oppure allegare fotocopia del documento di
                                                                                                                                      Riconoscimento in corso di validità 

Allegato A: Elenco fornitori di gas tossici.
Cognome ______________________________ Nome __________________________
Data di nascita ___/___/_____/Luogo di nascita _______________________________ (Prov.___)
Cittadinanza ____________________________________________________________________
Codice fiscale:  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Il soggetto sopra indicato è:
[  ] titolare di una ditta individuale            [  ] legale rappresentante
Denominazione ______________________________________________________________
Forma societaria (es. SRL SPA, SAS ecc.) ____________________________________
Partita IVA ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Codice fiscale : ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Sede: Comune di _________________________ CAP _____________ (Prov. ________)
Indirizzo ___________________________________ n _______________________________

Cognome ______________________________ Nome __________________________
Data di nascita ___/___/_____/Luogo di nascita _______________________________ (Prov.___)
Cittadinanza ____________________________________________________________________
Codice fiscale:  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Il soggetto sopra indicato è:
[  ] titolare di una ditta individuale            [  ] legale rappresentante
Denominazione ______________________________________________________________
Forma societaria (es. SRL SPA, SAS ecc.) ____________________________________
Partita IVA ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Codice fiscale : ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Sede: Comune di _________________________ CAP _____________ (Prov. ________)
Indirizzo ___________________________________ n _______________________________

Cognome ______________________________ Nome __________________________
Data di nascita ___/___/_____/Luogo di nascita _______________________________ (Prov.___)
Cittadinanza __________________Codice fiscale:  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Il soggetto sopra indicato è:
[  ] titolare di una ditta individuale            [  ] legale rappresentante
Denominazione ______________________________________________________________
Forma societaria (es. SRL SPA, SAS ecc.) ____________________________________
Partita IVA ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Codice fiscale : ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Sede: Comune di _________________________ CAP _____________ (Prov. ________)
Indirizzo ___________________________________ n _______________________________

Cognome ______________________________ Nome __________________________	
Data di nascita ___/___/_____/Luogo di nascita _______________________________ (Prov.___)
Cittadinanza ____________________________________________________________________
Codice fiscale:  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Il soggetto sopra indicato è:
[  ] titolare di una ditta individuale            [  ] legale rappresentante
Denominazione ______________________________________________________________
Forma societaria (es. SRL SPA, SAS ecc.) ____________________________________
Partita IVA ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Codice fiscale : ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Sede: Comune di _________________________ CAP _____________ (Prov. ________)
Indirizzo ___________________________________ n _______________________________

Firma dell’interessato.
_________________________
                                                                                                                                        Firmato  digitale 
oppure allegare fotocopia del documento di
Riconoscimento in corso di validità 

Allegato B: quadro di autocertificazione dei requisiti soggettivi 
(obbligatorio per le società)

Cognome ______________________________ Nome __________________________
Data di nascita ___/___/_____/Luogo di nascita _______________________________ (Prov.___)
Cittadinanza ____________________________________________________________________
Codice fiscale:  ___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
Se cittadino straniero il sottoscritto dichiara:
a) di essere in possesso di permesso di permesso di soggiorno n.___________________  rilasciato da _______________________ il __________ con validità fino al __________________ rilasciato per i seguenti motivi ______________________________________________________
b) di essere in possesso di carta di soggiorno n. ________________ rilasciata da _____________ il ______________________ con validità fino al __________________________ rilasciata per i seguenti motivi ______________________________________________________.
Indirizzo: __________________________ n. _________________________
Tel: ___________________ cell: ________________________ fax: ____________________
E-mail _________________________@ ___________________[  ]posta elettronica certificata
Il sottoscritto dichiara:
- di essere in possesso dei requisiti morali necessari per l’esercizio dell’attività richiesta previsti dal R.D 147/1927;
-  di non aver riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali in corso;
 Eventuali annotazioni in merito:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________- di non aver riportato provvedimenti amministrativi definitivi;
- in caso di società o organismi collettivi il sottoscritto dichiara che il legale rappresentante, la persona preposta all’attività commerciale e tutti i soggetti individuati dall’art. 2 co. 3 del DPR n. 252/1998 sono in possesso dei suddetti requisiti.
                                                                                                Firma dell’interessato.
_____________________________
                                                                                                                                             Firmato  digitalmente  
oppure allegare fotocopia del documento di
Riconoscimento in corso di validità