Comune di Pontassieve
Città Metropolitana di Firenze







MODULO DI AUTODICHIARAZIONE




Il/la Sottoscritto/a________________________________________________________________,

nato/a a_____________________________ (___) il ___/___/_____, recapito telefonico _________________ nel chiedere di essere ammesso a partecipare alla Escursione organizzata dal Comune di Pontassieve in data 18/08/2020 in località AREA NATURALE PROTETTA DI S. BRIGIDA consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 46 D.P.R. n. 445/2000

DICHIARA

1) di aver preso visione delle disposizioni operative impartite ai partecipanti dal Comune (riferimento disposizioni osservate nella Sottosezione CAI di Pontassieve cui è affidata la guida dell’escursione) e di accettarle integralmente senza riserve, impegnandosi a rispettare scupolosamente, durante l’escursione, le direttive impartite dagli accompagnatori;
2) di essere consapevole e di accettare che, in caso di violazione di uno dei punti richiamati, potrà essere escluso dall’escursione;
3) di non presentare sintomi influenzali riconducibili alla malattia COVID-19 (temperatura corporea oltre 37,5 °C e sintomi di infezione respiratoria quali la tosse), di non essere a conoscenza di aver avuto negli ultimi 14 giorni contatti con soggetti positivi al COVID-19, di non essere sottoposto a regime di quarantena (isolamento domiciliare).




Data: ________________ Firma ______________________________